Méningites aigues

Conduite a tenir devant méningite aigue

Définition des méningites aigues

Les méningites aigues infectieuses sont une inflammation méningée d’origine bactérienne, virale, fongique ou parasitaire. Les méningites aigues bactériennes constituent une urgence médicale, diagnostique et thérapeutique. Une méningite associée à des signes neurologiques déficitaires doit faire évoquer une méningo-encéphalite ou un abcès

Diagnostic

Les symptômes sont ceux d’un syndrome méningé, fébrile :

Céphalées, vomissements en jet, photo-phonophobie, myalgies
Syndrome infectieux d’apparition brutale ou progressive

A l’examen clinique on recherche :

Signes d’irritation méningée : raideur de nuque, signes de Kernig et/ou Brudzinski
Lésions purpuriques (méningocoque ou pneumocoque) à rechercher au niveau des extrémités dans les tableaux débutants
Une éventuelle porte d’entrée (otite suppurée, abcès dentaire)
Signes de gravités telles que :
une instabilité hémodynamique (sepsis, sepsis grave ou choc septique),
des marbrures,
augmentation du temps de recoloration cutanée,
une polypnée,
des troubles de la vigilance allant de la simple obnubilation au coma, ou des convulsions

Facteurs favorisants

En dehors des brèches méningées, de foyers infectieux primitifs, certains facteurs favorisent la survenue d’une méningite bactérienne communautaire (MBC), le type de bactérie, la gravité de l’infection et d’éventuelle récidive.

L’âge supérieur à 60 ans, le diabète, l’immunodépression, le cancer, l’alcoolisme sont des facteurs prédisposants de MBC dans près d’un quart des grandes séries de la littérature.
Le pneumocoque reste prédominant devant les méningites à Listeria monocytogenes et à bacilles à Gram négatif (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae).
L’infiltration épidurale est rarement responsable de méningite et/ou d’épidurite à Staphylococcus aureus, streptocoques oraux prévenues par une asepsie rigoureuse du geste.
Les implants cochléaires augmentent le risque de méningite à pneumocoque.
Chez l’enfant, une méningite puriforme aseptique, une méningite à S. aureus ou à entérobactérie doit faire évoquer une malformation congénitale rachidienne (sinus dermique, spina bifida) ou cérébrale et conduire à l’IRM.
En cas de rate non fonctionnelle ou splénectomie, le risque de méningites à pneumocoques est majoré et doit être prévenu par antibioprophylaxie et vaccination.
L. monocytogenes est fréquente chez le patient transplanté, infecté par le VIH, ou sous anti-TNF-alpha (surtout l’infliximab).
Enfin, certains polymorphismes génétiques exposent à un risque majoré de survenue de MBC, déficit en certaines fractions du complément ou en properdine (méningocoque, pneumocoque). Les polymorphismes du gène du mannose-binding lectin, des Fcγ récepteurs, de l’interleukine-1 ou de son récepteur peuvent également être impliqués. La recherche de ces anomalies génétiques se discute dans certains cas dès le premier épisode de MBC, nécessaire en cas de récidive.

L’examen complémentaire à réaliser en urgence est le ponction lombaire

Doivent être systématiquement demandés :

Cytologie (10 gouttes) : nombre de cellules et formule leucocytaire
Biochimie (10 gouttes) : lactates, glycorachie (noter une glycémie capillaire contemporaine) et protéinorachie
Microbiologique (10à20 gouttes) : examen direct, cultures, antigènes solubles
Toujours prélever un ou deux tubes supplémentaires à conserver au frais pour d’éventuelles analyses complémentaires (encre de chine, PCR …)
La PL doit être acheminée au laboratoire sans délai et remise en main propre, consigner l’horaire dans le dossier
La PL ne doit être précédée d’un scanner cérébral qu’en cas de signes neurologiques vrais de localisation, de crise comitiale ou de coma
Si un scanner cérébral est nécessaire avant la PL, il faut en urgence prélever une hémoculture, puis administrer la première dose de Dexaméthasone, immédiatement suivie de la première dose d’antibiotique avant le scanner.

Contre-indications à la PL

Suspicion d’HTIC
Infection locale du point de ponction
Troubles de la crase:

Thrombocytose < 50 G/L
INR > 1,5
Temps de saignement > 7 min (ni l’aspirine , ni le clopidogrel, ni leur association ne contre-indiquent une PL

Refus explicite du patient
Au moins une hémoculture

Points clés

Une réaction cellulaire (> 5 éléments/mm3) dans le LCR pose le diagnostic de méningite
L’antibiothérapie est basée sur l’examen du LCR : l’aspect (purulent ou eau de roche), tendu, nombre et type de cellules (lymphocytes et/ou polynucléaires), l’examen direct à la recherche de bactéries, la protéinorachie, le ratio glycorachie/glycémie et à distance, la culture systématique
L’association d’une méningite aiguë (clinique) avec des lésions purpuriques ± signes de choc définit un purpura fulminans :

urgence majeure à l’antibiothérapie (C3G) qui précède la PL

transfert en réanimation
déclaration obligatoire
traitement des sujets contacts (Rifampicine)

Pièges

Evoquer le diagnostic de méningites aigues devant tout trouble neurologique fébrile, tableau psychiatrique avec délire aigu sans antécédents, agitation, somnolence excessive, troubles de la conscience (jusqu’au coma), convulsions
Présentation atypique chez le patient âgé ou chez le le nourrisson (nuque avec hypotonie et bombement de la fontanelle)
Toute suspicion clinique de méningite aigue doit être investiguée par une PL.
Un syndrome méningé fébrile à PL normale indique une surveillance en milieu hospitalier, si nécessaire en répétant la PL
Prise d’antibiotiques les jours précédents pour interpréter les résultats de la PL (méningite décapitée)

Pronostic

Directement corrélé au délai d’instauration de l’antibiothérapie dans les méningites bactériennes

Prise en charge

Aux urgences

Hospitalisation systématique de toutes méningites
Hospitalisation en réanimation pour toutes méningites avec signes de gravité : altération des fonctions supérieures, signes de localisation, état de choc ou purpura
Adapter l’antibiothérapie en fonction des résultats de la ponction lombaire

Traitement des méningites aigues

Méningites bactériennes communautaires : recommandations 2018
Texte court (MMI 2019;49:367-404 Doi: 10.1016/j.medmal.2019.03.008)- Texte long (MMI 2019;49:405-41 Doi: 10.1016/j.medmal.2019.03.009) Il s’agit de l’actualisation 2018, publiée en 2019, de la conférence de consensus de 2008 qui n’est donc plus valide.

Examen direct/PCR positifs
Suspicion de pneumocoque (cocci Gram+)	Céfotaxime ou	300mg/kg/jour IV	10-14 J
	Ceftriaxone	100mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions
Suspicion de méningocoque (cocci Gram−)	Céfotaxime ou	200mg/kg/jour IV	4-7 J
	Ceftriaxone	75mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions
Suspicion de listériose (Bacille Gram+)	Amoxicilline +	200mg/kg/jour IV en 4-6 perfusions, ou en perfusion continue	14-21 J
	Gentamicine	5mg/kg/jour IV chez l’adulte, en DUJ, 5–8mg/kg chez l’enfant	5 J
Suspicion de H. influenzae (Bacille Gram −)	Céfotaxime ou	200mg/kg/jour IV	7 J
	Ceftriaxone	75mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions
Suspicion d’E. coli d (Bacille Gram−)	Céfotaxime ou	200mg/kg/jour IV	21 J
	Ceftriaxone	75mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions
Examen direct/PCR négatifs
Sans argument en faveur d’une listériose	Céfotaxime ou	300mg/kg/jour IV
	Ceftriaxone	100mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions
Avec arguments en faveur d’une listériose (terrain prédisposant, symptomatologie progressive, atteinte rhombencéphale, nerfs crâniens et/ou sd cérébelleux)	Céfotaxime ou	300mg/kg/jour IV
	Ceftriaxone	100mg/kg/jour IV, en 1 ou 2 perfusions
	+Amoxicilline	200mg/kg/jour IV en 4-6 perfusions, ou en perfusion continue
	+Gentamicine	5mg/kg/jour IV chez l’adulte, en DUJ, 5–8mg/kg chez l’enfant
La valeur basse de la fourchette de durée est à retenir en cas d’évolution favorable
Cefotaxime : en 4-6 perfusions, ou en perfusion continue avec dose de charge de 50mg/kg sur 1h. Si insuffisance rénale: même dose pendant 24h, puis baisse de 25% si DFG 30 à 60mL/min, de 50% si DFG 15 à 30mL/min, de 75% si DFG < 15mL/min. Pas de changement de posologie si hémofiltration continue. Dose maximale enfant: 12g/j.
Ceftriaxone : Si DFG <30mL/min: même dose pdt 24h (en 2 perfusions), puis, baisse de 50% en 1 perfusion. Dose max enfant: 4g/j. Si suspicion E. coli BLSE : méropénème 40mg/kg×3/j IVL et avis d’expert requis. Pour les allergies graves aux molécules recommandées, des CAT et alternatives sont proposées.
Corticothérapie :
Dexaméthasone 10mg (adulte), 0,15mg/kg (enfant), toutes les 6h, pendant 4 jours. Juste avant ou simultanément à la 1ère injection d’antibiotique (adulte seulement :si impossible, au maximum 12h après)
Indications : adultes et nourrissons de 3 à 12 mois : méningite bactérienne suspectée et impossibilité, ou retard à la PL, ou LCS trouble/purulent ou examen direct négatif mais les autres examens du LCS et du sang sont en faveur d’une méningite bactérienne, microbiologie initiale du LCS évocatrice de pneumocoque (binax positif et/ou CG+ à l’examen direct). Microbiologie initiale du LCS évocatrice chez l’adulte de méningocoque (CG négatif à l’examen direct, proposition non consensuelle, ou chez l’enfant d’H. influenzae (BGN à l’examen direct) ou de pneumocoque. Non recommandé chez les patients immunodéprimés et en cas de listériose cérébro-méningée
Traitement documenté
Pneumocoque et CMI C3G et amox ≤ 0,5 mg/l : Amoxicilline 200mg/kg/jour IV en 4 perfusions, ou en perfusion continue
Pneumocoque et CMI ≤ 0,5 mg/l C3G et amox > 0,5 mg/l : céfotaxime 200mg/kg/j, ou ceftriaxone 75mg/kg/j
Pneumocoque et CMI C3G > 0,5 mg/l : contrôle PL, dosage ATB LCS/sang. Si échec: imagerie ± ajout autre ATB, avis d’expert
Méningocoque et CMI amox ≤0,125 mg/l : Amoxicilline 200mg/kg/jour IV en 4-6 perfusions, ou en perfusion continue.
Méningocoque et CMI amox >0,125 mg/l : céfotaxime 200mg/kg/j, ou ceftriaxone 75mg/kg/j
Listeria : Amoxicilline 200mg/kg/jour IV en 4-6 perfusions, ou en perfusion continue.
Streptococcus agalactiae : Amoxicilline 200mg/kg/jour IV en 4-6 perfusions, ou en perfusion continue.
Escherichia coli : céfotaxime 200mg/kg/j, ou ceftriaxone 75mg/kg/j
H. influenzae : céfotaxime 200mg/kg/j, ou ceftriaxone 75mg/kg/j
Si pas de documentation, présentation initiale évocatrice, évolution favorable et pas d’autre diagnostic, poursuite ATB initiale 14j.
Si évolution défavorable à H48-72 : imagerie, nouvelle PL, discuter bactéries non conventionnelles, virus, causes inflammatoires, thrombophlébite, foyer para méningé, etc

Valeurs corrigées en cas de LCS hémorragique :

le taux attendu de leucocytes est de 1 leucocyte pour 800 hématies, avec le même rapport lymphocytes/PNN que dans le sang
le taux attendu de protéines est de 0.4g/l + [0.1g/l pour 1000 hématies]

Cadre général

Les méningites bactériennes sont classiquement à liquide purulent (cellularité forte à prédominance de PNN), et les méningites virales à liquide clair (cellularité faible à prédominance lymphocytaire)

LCS	NORMAL	MENINGITE BACTERIENNE	MENINGITE VIRALE
Leucocytes	< 5/mm3	> 10/mm3, PNN > 50%	> 10/mm3, lympho>50%
glycorachie/glycémie	0.6	<0.4	0.6
Protéinorachie	< 0.4g/l	> 0.4g/l, svt > 1.5g/	0.4g/l, svt<1g/l
Lactates	> 3.2 mmol/l

Traitement non antibiotique

Correction d’ une pression artérielle basse par remplissage
Anti-convulsivants en cas de crise convulsive
Traitement de l’HTIC si symptomatique :
Correction d’une pression artérielle basse
Surélévation de la tête à 20-30° o sédation, ±ventilation mécanique
Le mannitol 10% en bolus unique 2mg/kg peut être proposé en cas de situation menaçante.
Traitement de la fièvre
Surveillance et correction des troubles métaboliques : ionogramme, diurèse : SIADH
Contrôle de la glycémie par insulinothérapie (objectif glycémie < 1,5 g/l)