Hypothermie

Définition

L’hypothermie accidentelle est définie comme une baisse de la température centrale au dessous de 35 °C. Elle est due à la conjonction d’une exposition de l’organisme au froid et d’une incapacité des mécanismes de thermorégulation à maintenir la température centrale à une valeur physiologique. Le métabolisme basal chute.

Étiologies

Diminution de la production de chaleur

• endocrinopathies : hypopituitarisme, hypothyroïdie, hypocorticisme
• facteurs carentiels : hypoglycémie, malnutrition, exercice physique intense, âges extrêmes

Anomalies de la thermorégulation

• système nerveux périphérique : diabète, neuropathies, section médullaire aiguë
• système nerveux central : pathologie métabolique, toxique, vasculaire, traumatique, néoplasique ou dégénérative cérébrale

Augmentation des pertes de chaleur

• vasodilatation : toxique, pharmacologique
• causes dermatologiques : brûlures, dermatite
• causes iatrogènes : perfusion de solutés froids, transfusion massive de produits sanguins non réchauffés
• causes liées à l’environnement : exposition au froid, noyade, avalanche

Causes diverses

• polytraumatisme, choc, états septiques bactériens, viraux ou parasitaires, insuffisance rénale chronique.

Signes cliniques

Hypothermie légère >34°C

Conscient, frissonne, téguments froids avec une horripilation. La PA peut être élevée et la FC rapide.

Hypothermie modérée 28-34°C

Téguments glacés, livides, la peau est sèche, parfois cyanosée.

En principe, l’hypothermie ne s’accompagne pas de marbrures. Lorsqu’elles sont présentes, celles-ci peuvent indiquer la présence d’un état de choc dont l’étiologie est à rechercher.

Les frissons disparaissent en < 32 °C pour céder la place à de fines trémulations diffuses. Les muscles ont une hypertonie rendant l’examen physique difficile.La présence de gelures des extrémités est possible : celles-ci nécessitent un traitement spécifique.

Les signes neurologiques:

• bradypsychie avec troubles des fonctions supérieures et dysarthrie. Les troubles de vigilance s’observent < 32 °C. simple obnubilation au coma.
• une hypertonie musculaire et les réflexes ostéotendineux sont diminués avec une lenteur à la décontraction. Les pupilles en myosis avec abolition des réflexes photomoteurs.

FR et le volume courant sont diminués. L’encombrement trachéobronchique est fréquent, les troubles de la vigilance favorisant l’inhalation de liquide gastrique.

FC constamment ralentie autour de 40 b • min-1 à 28-30 °C. La ,PA est abaissée et très difficile à mesurer au brassard.

ECG bradycardie sinusale avec allongement des espaces PR et QT, mais des troubles du rythme variés sont possibles, notamment une fibrillation auriculaire.

• Le risque majeur est la survenue d’une fibrillation ventriculaire dès 32 °C
• mais surtout à partir de 28 °C. La morphologie du complexe QRS peut être modifiée sous la forme du remplacement du point J, jonction entre le ventriculogramme et le segment ST, par l’onde J d’Osborn

Hypothermie Sévère <28°C

Comateux.

La conduction intraventriculaire est ralentie et les complexes QRS s’élargissent.

Le risque de fibrillation ventriculaire est majeur. Celle-ci est rebelle à la cardioversion tant que la température centrale n’a pas atteint au moins 28 °C. Elle est favorisée par les modifications de l’équilibre acido-basique, l’hypoxémie ou les stimulations mécaniques comme la mobilisation des patients ou la mise en place d’un cathéter central qui est donc formellement contre- indiquée.

Stratégie thérapeutiques

Sur les lieux de l’accident

La première mesure, limiter les déperditions caloriques en soustrayant à l’ambiance froide et en l’enveloppant dans une couverture chaude, après lui avoir enlevé ses habits mouillés.

O2 systématique, indication de l’intubation trachéale très large en raison du risque d’hypoxie et d’inhalation dus aux troubles de vigilance.

Monitorage électrocardioscope

• En cas d’asystole ou de FV, le MCE doit être entrepris immédiatement et prolongé très longtemps.
• FV réfractaire à la cardioversion tant que persiste l’hypothermie profonde.

VVP cristalloïdes réchauffés. À la phase initiale, le malade est souvent hypovolémique du fait d’une polyurie initiale et d’une restriction hydrique. Cependant, la correction de l’hypovolémie doit être prudente, en raison d’une défaillance myocardique souvent présente à ce stade.

Transfért rapide vers un service de réanimation dans un CH disposant d’une circulation extracorporelle où le bilan lésionnel sera complété. En cas de lésions associées comme des fractures ouvertes, l’urgence vitale est de rétablir rapidement une normothermie permettant d’aborder le traitement chirurgical dans de bonnes conditions.

En centre hospitalier

Toute la question est alors de choisir lequel des modes de réchauffement est le plus adapté : externe ou interne. La figure 1 résume les recommandations actuelles que l’on peut tirer de la littérature.

Réchauffement externe

• hypothermie modérée (> 32 °C) sans antécédents particuliers.
• Environnement chaud, recouvrement par couverture chauffante ou mieux, matelas à circulation d’air chaud, est beaucoup plus efficace
• Vasodilatation périphérique génératrice d’hypovolémie qui doit être corrigée. À la phase initiale du réchauffement.
• la surveillance électrocardioscopique, hémodynamique, ventilatoire et biologique doit être rapprochée. L’indication du cathétérisme artériel doit donc être large.

Réchauffement interne actif

hypothermie est sévère (< 32°C), que le malade soit ou non en inefficacité circulatoire.

Une multitude de moyens de réchauffement internes ont été rapportés

• poumons par insufflation d’air réchauffé,
• péritoine par dialyse péritonéale
• plèvre par irrigation pleurale à thorax fermé sous thoracoscopie
• tube digestif par irrigation oesophagienne
• la circulation extracorporelle demeure en 1997 la méthode de choix pour réchauffer les malades atteints d’hypothermie sévère. En effet, elle est sans concurrence du point de vue de son efficacité : avec un débit fémoral de 2 ou 3 L • min-1 amenant du sang que l’on réchauffe à 38-40 °C permet de gagner 1 à 2 °C toutes les 3 à 5 min. Un objectif raisonnable paraît corriger l’hypothermie en deux heures. La CEC est particulièrement utile chez les patients ayant subi des polytraumatismes lourds avec rhabdomyolyse sévère ou gelures étendues génératrices d’hyperkaliémies rebelles.

Adjuvants pharmacologiques

Il faut donc limiter les interventions pharmacologiques au strict nécessaire.

En cas d’absence de restauration de la PA avec les seuls cristalloïdes, de petites doses de dopamine 

• AC/FA ne nécessite pas d’intervention thérapeutique.
• FV, certains auteurs recommandent l’administration de tosylate de bretylium (10 mg • kg-1),
• antibiotiques de façon empirique est discutée, car l’hypothermie masque certains signes infectieux, notamment la fièvre et l’hyperleucocytose.

Pièges

La persistance d’une tachycardie disproportionnée par rapport à la température corporelle doit faire évoquer

• une hypovolémie,
• une hypoglycémie
• une ingestion de toxiques.

Un coma persistant malgré la correction de l’hypothermie

• cause toxique,
• traumatique,
• infectieuse
• neurologique.