Hypertension artérielle aiguë (HTA)

Hypertension artérielle aiguë (HTA) de l’adulte

Circonstances d’apparition

L’HTA aiguë est fréquente, réalisant parfois une HTA maligne (PAD > 130

mmHg) avec signes neurologiques (céphalées) et ophtalmiques (rétinopathie

stades III et IV) et demandant alors un traitement urgent. L’HTA peut avoir des

causes précises ( douleur, néphropathie, phéochromocytome, hyperaldostéronisme,

toxémie gravidique…) ou s’intégrer dans le cadre d’une HTA essentielle

(90 % des cas). Cette cause sera toujours recherchée et l’HTA sera traitée pour

éviter des complications souvent graves (oedème aigu du poumon-OAP, aggravation

d’une dissection aortique ou d’une régurgitation valvulaire, accident

vasculaire cérébral-AVC, éclampsie, hémorragie après suture chirurgicale…).

Tableau clinique

La PA artérielle marque une élévation aiguë par rapport aux valeurs habituelles,

au-delà de 160/90 mmHg. Son caractère symétrique aux quatre membres sera

recherché. Le retentissement cardiaque (électrocardiogramme-ECG, troponine,

échocardiographie, radiographie thoracique), neurologique (fond d’oeil) et

rénal (diurèse, protéinurie, ionogramme, urée et créatinine plasmatiques) sera

évalué ;

Une surveillance électrocardiographique et par PA non invasive sera mise en place.

Traitement

La PA est le produit des résistances vasculaires par le DC ; le traitement consiste

donc théoriquement à normaliser celui des deux facteurs qui est élevé. Ainsi,

deux grandes options peuvent être prises, sachant qu’elles seront secondairement

associées en cas d’échec d’une d’elles :

– en l’absence de défaillance cardiaque et s’il existe une tachycardie, un traitement

sympatholytique qui réduit le DC apparaît logique :

• soit bêtabloquant (tableau III) ;

• soit alpha 2-agoniste tel que clonidine (Catapressan®).

La baisse du DC chez la femme enceinte risque toutefois de réduire le débit

placentaire ;

– s’il existe un doute sur une altération cardiaque, les traitements vasodilatateurs

(tableau V) sont utilisés pour réduire les résistances vasculaires systémiques

(RVS), sachant que certains d’entre eux accélèrent la FC, ce qui fait courir un risque

d’ischémie myocardique, qui devra être surveillée par monitorage du segment ST

(intervalle ST à l’ECG).

Enfi n, les diurétiques pourront être utilisés en l’absence d’hypovolémie. Dans

le cas contraire, la correction de l’hypovolémie sera entreprise (tableau II).

Une diminution progressive de la PA est indispensable, en particulier à cause

du risque de bas débit cérébral.

L’indication principale des vasodilatateurs est l’hypertension artérielle aiguë.

Certains sont également utilisés à titre d’adjuvant dans le traitement du choc

cardiogénique pour abaisser les conditions de charge.

L’échocardiographie

Cette technique, qui utilise l’effet Doppler, donc non irradiante, est devenue incontournable

dans le diagnostic et la surveillance hémodynamique, car elle fournit des renseignements

morphologiques sur le coeur et les vaisseaux ainsi que l’appréciation des fl ux sanguins

dans les cavités cardiaques. En pratique, les renseignements les plus recherchés sont :

– l’appréciation d’une valvulopathie, d’un défaut de contractilité myocardique, la

recherche de thrombi ou de végétations infectieuses, d’un épanchement péricardique ou

une lésion des gros vaisseaux (aorte, embolie pulmonaire) ;

– l’appréciation du remplissage vasculaire par la mesure de la surface du ventricule gauche

en fi n de diastole, et de la performance cardiaque par la fraction de raccourcissement ;

– la mesure de la PA pulmonaire en utilisant la formule de Bernoulli.

L’échocardiographie est réalisée :

– soit par voie transthoracique chaque fois que possible, sachant que l’effet Doppler est

perturbé par la présence d’air ( ventilation artifi cielle, emphysème pulmonaire, suites

immédiates de chirurgie cardiaque) ;

– soit par voie transoesophagienne en l’absence de pathologie de l’oesophage (risque de

performance : la sonde est introduite dans l’oesophage et l’estomac après mise en place

d’un cale-bouche. Elle offre une excellente visibilité des cavités cardiaques ; les structures

apparaissent inversées par rapport à l’échographie transthoracique. Chez un patient

intubé et sédaté, elle permet de surveiller les effets des traitements cardiovasculaires.

Les autres applications de l’effet Doppler en réanimation sont :

– le Doppler transoesophagien qui mesure le fl ux dans l’aorte thoracique descendante

(débit aortique) couplé aux intervalles de temps systolique (contractilité du ventricule

gauche) ;

– l’exploration des fl ux vasculaires, en particulier rénaux, ilio-fémoraux et cérébraux ;

– l’échographie thoracique et abdominale qui permet d’explorer les différents viscères.