EMBOLIE PULMONAIRE

 

DEFINITION

• Obstruction d’une ou plusieurs artère pulmonaires par un embolvéhiculé par le courant circulatoire.
• Nature du thrombus:

1. Fibrino-cruorique+++
2. Carcinologique
3. Graisseuse
4. Gazeuse
5. Septique
6. amniotique

Rappel anatomique

PHYSIOPATHOLOGIE

a-retentissement hémodynamique:

-augmentation de la post-charge du VD

-coeur pulmonaire aigu

b-retentissement respiratoire:

-effet espace mort théorique: zones ventilées et non pérfusées.

-effet shunt: zones perfusées et non ventilées

ETIOLOGIES

celles des thromboses veineuses profondes:

• FR chirurgicaux: plâtre,chirurgie orthopédique,pelvienne et cancérologique.
• FR médicaux: alitement prolongé,mauvais état veineux des MI,contraception orale,contexte obstétrical,obésité,cancer et hémopathie,ATCD de MTE,thrombophilie….

Diagnostic

• Signes fonctionnels:

1. Dyspnée à type de polypnée
2. Douleurs thoraciques
3. Toux irritative
4. Hémoptysie plus tardive
5. Syncope,parfois inaugurale,critère de gravité

• Signes physiques:

1. pauvres
2. fièvre modérée+/-sueurs
3. cyanose des extrémités
4. tachycardie>90 batt/min
5. syndrome pleural ou de condensation
6. signes d’ICD: gravité.
7. signes de phlébite,surtout des MI

Diagnostic

• ECG:

-souvent normal à l’exception d’une tachycardie sinusale

-ondes T négatives en V1 V2.

-déviation axiale droite

-aspect S1Q3

-bloc de branche droit complet ou incomplet

dans tous les cas,la comparaison avec un ECG antérieur est importante.

• Radiographie pulmonaire:

-normale dans 30% des cas.

-élévation d’une coupole diaphragmatique

-épanchement pleural en général discret

-hyperclarté parenchymateuse localisée

-dilatation de l’art pulmonaire

-opacités triangulaires (infarctus pulm) ou atéléctasies planes ou discoides de la base

Infarctus pulmonaire:

• Gazométrie du sang artériel:

-hypoxémie avec Po2<70mmHg

,Po2<50mmHg: en faveur d’une embolie pulmonaire grave

-hypocapnie<32mmHg,accompagnée d’une alcalose respiratoire (hyperventilation)

• D-dimères:

-négatifs (<500ug/l):éliminent d’emblée une EP

-positifs: faible valeur

• Scintigraphie pulmonaire:

1. Co-existence d’un défaut de perfusion systématisée et d’une ventilation normale dans le même territoire.
2. Sensibilité importante>95%
3. Spécificité faible

• Angioscanner thoracique:

1. Rapide,peu coûteux
2. Spécifique +++90%,sensible+++70-90%
3. Caillots des troncs proximaux ou lobaires ou segmentaires
4. les caillots périphériques ne sont pas bien visualisés

• Angiographie pulmonaire:

1. image d’amputation ou lacune artérielle pulmonaire

• Echographie cardiaque:

1. Visualisation directe du caillot ds l’AP;OD ou VD
2. Signes de retentissement de l’EP au niveau du coeur droit:
3. Dilatation VD;réduction de taille du VG; septum paradoxal

• Recherche de la thrombose veineuse profondeprimitive:

1. Echodoppler veineux
2. Phlébographie

Diagnostic différentiel

• Douleur thoracique:

1. Infarctus du myocarde
2. Péricardite
3. Dissection aortique
4. Pneumothorax

• Dyspnée:

1. OAP, asthme

• Fièvre+foyer pulmonaire:

1. Pneumopathie
2. Pathologie néoplasique

Attitude thérapeutique

• Traitement symptomatique

• Traitement anti-embolique

---but:

1. Corriger les conséquences de l’EP
2. Désobstruction de l’arbre vasculaire pulmonaire
3. Empêcher l’extention des thrombi
4. Prévenir les récidives

Traitement symptomatique

• Repos au lit
• Antalgiques
• Soutien ventilatoire:

1. Oxygénothérapie:5 à10 l/min
2. Si hypoxémie réfractaire:ventilation assistée

• Traitement de l’état de choc:

1. Remplissage vasculaire
2. Drogues vasoactives: adrénaline à partir de 0.5 mg/h ou dopamine à partir de 5 ug/kg/min

Traitement anti-embolique

----Héparinothérapie:

• Héparine ordinaire:

1. Perfusion continue à la SAP
2. 500UI/kg/j après un bolus de 5000UI en IVD
3. Dose adaptée/TCA quotidien:1,5 à 3 fois témoin
4. risque de thrombopénie immunoallérgique

• HBPM:

1. 1 à 2 Inj s/c par jour
2. Pas de contrôle biologique
3. Risque moindre de thrombopénie
4. Lovenox 1mg/kg/12h ou Fraxiparine 0.1/10kg 1 ou 2 fois par jour

----AVK:

• Relai le plus précoce possible
• Chevauchement AVK-Héparine pdt au moins 5j
• Arrêt de l’héparine quand 2<INR<3
• Durée moyenne du traitement:3 à 6 mois,plus longtemps voire à vie si récidives

----Thrombolytiques:

• Streptokinase,Urokinase,rtPA
• Indiqués dans l’EP grave

Indications

• EP sans signes de gravité:

1. Hospitalisation
2. Repos au lit
3. O2ttt par voie nasale
4. Antalgiques
5. anticoagulants

• EP grave(état de choc):

1. O2ttt voire ventilation artificielle
2. Traitement du choc cardiogénique
3. Thrombolyse avec relai par l’héparine

• EP récidivante:

1. Interruption de la VCI

Arbre décisionnel

Prévention

• Lever précoce en post-opératoire et post-partum
• Héparinothérapie préventive si facteurs de risque
• Traitement de toute thrombophlébite déclarée