I - Modifications induites par la ventilation mécanique :
1.1) Sur la ventilation :
- ventilation en pression positive
- modification Va/Q avec bases bien ventilées et bien perfusées, sommets bien ventilés et mal perfusés
- baisse CRF
- baisse compliance
- augmentation espace mort mécanique (tuyaux)
- plus de réchauffement et humidification naturels
1.2) Sur l'hémodynamique :
- VD :
- baisse précharge par baisse retour veineux (PIT positives ne favorise pas retour veineux)
- augmentation post-charge (augmentation résistances vasculaires pulmonaires)
- bombement septum (voire gêne)
- VG :
- baisse précharge
- baisse post-charge
- pas de modification de la fonction contractile
- Baisse DC (chez le normovolémique)
- FC stable (chez le normovolémique)
1.3) Sur le cerveau :
- autorégulation débit cérébral
- HTIC
- effet de CO2
- effet du pH du LCR
1.4) Sur le foie :
- augmentation pressions dans veines sus-hépatiques et tronc porte
- perturbation biologiques modérées (car stase veineuse)
- pas de retentissement de la baisse du DC
1.5) Sur le rein :
- anti diurèse et baisse clairance créatinine et excrétion sodée
- activation du système Rénine Angiotensine avec majoration de la sécrétion d'aldostérone
1.6) Sur les coronaires :
- débit maintenu sauf si PEP importante
II - Indications de la ventilation artificielle :
- Atteinte respiratoire, hypoxie, hypercapnie
- Etat de choc : car consommation O2 très augmentée, ventilation spontanée ne suffit plus
- septique
- hémorragique majeur
- Trouble de conscience : Glasgow < 9
- TC
- intoxication médicamenteuse
- tumeur cérébral
- Tétraplégique
III - Impératifs de la VA :
3.1) Augmentation de la ventilation minute :
- En cas de :
- fièvre
- douleur
- infection
- acidose métabolique
- agitation
- effort respiratoire
- surcharge en hydrate de carbone
3.2) Remplacement de la toux :
- toux empêchée par la VA =>
- drainage thoracique (aspiration)
- soins de bouche
- kiné respiratoire
- contre :
- atélectasie
- infection
3.3) Limiter infection respiratoire :
- complication majeure
IV - PEP :
4.1) Définition :
- pression positive de fin d'expiration
- technique de ventilation au cours de laquelle la pression des voies aériennes est maintenue au cours de l'expiration à niveau supérieur à la pression atmosphérique
- peut s'appliquer à tous les modes de ventilation
4.2) Effets pulmonaires :
- augmentation CRF
- recrutement espace alvéolaire
4.3) Effets indésirables :
- Hémodynamique :
- majoration des effets hémodynamiques de la VC :
- remplissage
- amines vasopressives
- majoration des effets hémodynamiques de la VC :
- Barotraumatisme
- Effets rénaux et hormonaux : rétention hydro-sodée
4.4) Titration PEP :
- gain PaO2 avec retentissement hémodynamique tolérable
V - Différents types de mode de ventilation artificielle :
5.1) VC ou Ventilation Contrôlée, VAC ou Ventilation Auto-Contrôlée :
5.1.A) Définition
- support ventilatoire totale
- Sont prédéterminés :
- Vt
- Fréq
- rapport temps I/E
- débit : le plus souvent constant
- VAC : des cycles peuvent être déclenchés par le patient , avec le Vt réglé
5.1.B) Inconvénients :
- VS impossible en VC
- lutte fréquente du patient => sédation +/- curarisation
- risque :
- barotraumatisme
- volotraumatisme si atteinte pulmonaire sous-jacent
5.1.C) Indications :
- AG
- coma toxique ou d'origine cérébrale
- atteintes musculaires
- sédation lourde
5.2) Ventilation à pression contrôlée :
5.2.A) Définition :
- support ventilatoire total
- sont prédéterminés:
- pression max
- Fréq
- I/E
- débit insufflation décroissant
5.2.B) Avantages :
- amélioration des échanges gazeux
- baisse significative des pressions d'insufflation et du niveau de PEP
5.2.C) Inconvénients :
- absence de contrôle de la ventilation alvéolaire (=Vt X Fréq)
- sédation indispensable
5.2.D) Indications :
- atteinte pulmonaire très sévère
5.3) Ventilation à rapport I/E inversé :
5.3.A) Principe :
- augmentation temps inspiratoire par rapport au temps expiratoire : rapport I/E > 1
- augmentation Temps inspiratoire : meilleur recrutement alvéolaire
- baisse Temps expiratoire : => PEP intrinsèque
- => amélioration échanges gazeux
- => baisse pressions de fin d'expiration et PEP extrinsèque (réglée sur la machine)
5.3.B) Inconvénient :
- mode anti-physiologique => sédation importante +/- curarisation
- effets cardio-vasculaires très marqués
5.4) VACI ou Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente :
5.4.A) Modalités ventilatoire :
- support ventilatoire partiel ou total
- autorise VS en plus des cycles de VC
- si Fréq des cycles contrôlés est élevée, VS est faible, et inversement
5.4.B) Avantages :
- meilleure adaptation du patient/machine
- moins de sédation nécessaire
- moins de conflit, le ventilateur ne peut pas insuffler quand le patient expire (mode synchrone)
- méthode de sevrage
5.4.C) Inconvénients :
- barotraumatisme identique à la VC
- nécessite une "valve" de respirateur performante (pour le déclenchement)
5.5) AI ou Aide Inspiratoire :
5.5.A) Modalités ventilatoires :
- VS donc support ventilatoire partiel
- ventilateur délivre un pression positive prédétermine en réponse à un effort inspiratoire du patient
- patient détermine Fréq, temps inspiratoire et son propre débit inspiratoire
5.5.B) Avantages :
- confort pour le patient
- baisse travail inspiratoire
- baisse durée sevrage
- possible en ventilation non invasive
5.5.C) Inconvénients :
- absence de contrôle des volumes : nécessité alarme de volume, de Fréq et d'une ventilation d'apnée
- si > 20 cmH2O : hyperinflation alvéolaire possible
5.5.D) Indications :
- sevrage ventilation chez patient conscient : AI de 5 à 10 cmH2O correspond au surcroit de travail imposé par les résistances du circuit de ventilateur
- REM : AI comprise entre 8 et 15 cmH2O
5.6) VS + PEP = CPAP
REM : BPAP = AI + PEP
5.6.A) Modalités ventilatoires :
- support ventilatoire partiel
- niveau constant de pression positive à l'inspiration et à l'expiration
- valve à la demande et seuil de déclenchement
5.6.B) Avantages :
- effets de la PEP
- augmente CRF
- baisse shunt intrapulmonaire
- amélioration compliance pulmonaire
5.6.C) Inconvénient :
- fatigue musculaire
5.6.D) Indications :
- insuffisance respiratoire hypoxémique
- sevrage : alternative à la VS sur tube en T
- atélectasie
5.7) Ventilation Haute Fréquence (VHF)
- Définition :
- Vt : 1.5 à 5 ml/kg
- Fréq : 100/min
- Risque :
- trapping de gaz
- Indication :
- intubation difficile
- fistules bronchopleurales
- lésion trachéale traumatique
5.8) Ventilation non invasive :
5.8.A) Modalités ventilatoire :
- Déf : ventilation artificielle sans recours à l'intubation
- VS avec pressions expiratoires positives (=CPAP)
- ventilation assistée contrôlée (+/- intermittente)
- AI (+/- PEP)
- (masque faciale ou nasal (prothèse nasale adaptée au patient), embout bucal)
5.8.B) Avantage :
- support ventilatoire intermittent
- sevrage simplifié
- évite risque de l'intubation
5.8.C) Inconvénient :
- lié au masque
- insufflation gastrique
- difficulté de drainage des sécrétions bronchiques
5.8.D) Indications :
- décompensation d'IRC
- OAP cardiogénique hypercapnique
- détresse respiratoire post-op, dysfonction diaphragmatique, dyspnée laryngée
5.8.E) Contre-indications :
- sutures digestives récentes (et hautes)
- dysfonctions viscérales multiples
- hypoxémie majeure
- troubles graves de la conscience
VI - Adjuvants de la ventilation artificielle :
6.1) Décubitus ventral :
- DV : 4 à 6 h X 2/jour
- baisse inégalités rapport ventilation/perfusion = amélioration ventilation des zones condensées
- baisse effet shunt
- => sédation + curarisation
6.2) NO = Monoxyde d'Azote :
- NO inhalé : vasodilatateur sélectif de la circulation pulmonaire
- exerce ses effets uniquement en regard des alvéoles ventilées
- améliore l'oxygénation
- baisse shunt
- baisse HTAP
- inconvénient :
- tous les patients ne sont pas répondeurs
- nécessite de tester la réponse et le débit adéquat
- efficacité non démontrée en terme de morbidité et de mortalité
6.3) Rinçage de l'espace mort :
- Ajout par un cathéter placé au travers de la sonde d'intubation d'un débit continu (2 à 4 l/min d'O2
- baisse CO2 persistant dans espace mort
6.4) Circulation extracorporelle avec ou sans extraction de CO2 :
- spécialisé +++
6.5) EER :
- baisse oedème
VII - Précautions :
7.1) Précautions lors de la mise en route :
- branchements : O2, air; électricité
- alarmes sonore de débranchement d'O2
- circuit : recherche de fuite, réglage valve surpression, filtre
- ventilateur : vérification fonctionnement sur ballon
- vérification réglages : FiO2, PEP, I/E, seuil déclenchement
- aspiration
7.2) Précaution à prendre après connexion malade-machine :
- vérifier : spirométrie, pression, Fréq, limites d'alarme et leur "armement"
- aspiration trachéobronchique toujours nécessaire
VIII - Surveillances :
8.1) Surveillance clinique :
- apparition sueur, cyanose
- thorax :
- symétrie
- pas de distension d'un hémithorax par rapport à l'autre
- mouvements du thorax :
- Fréq
- amplitude
- symétrie expansion thoracique
- apparition signes de fatigue musculaire en mode partiel avec tirage, balancement thoraco-abdo
- emphysème sous-cutané
- auscultation au moindre doute
- diurèse
- poids/24 h
8.2) Surveillance par le monitorage :
- Oxymètre de pouls : détection précoce hypoxémie
- Hémodynamique :
- PA
- FC : augmentée si :
- hypoxie
- agitation
- collapsus
- hypercapnie
- PNO => +/- TDR
- hémodynamique invasive :
- diagnostic EP, OAP lésionnel ou cardiogénique
- évolution DC lors de la recherche de la "best PEEP"
- guide remplissage vasculaire pour toutes les pathologies où atteinte pulmonaire non isolée
- PetCO2 :
- HTIC :
- hypocapnie => vasoconstriction avec risque zones ischémiées. Administration ponctuellement pour traitement des poussées d'HTIC
- hypercapnie => vasodilatation, augmentation PPC, augmentation oedème...
- HTIC :
8.3) Surveillance du respirateur :
- paramètres ventilatoires :
- spirométrie expiratoire :
- Vt, volume minute, ventilation effective, FR
- I/E = ½
- asthme, BPCO => augmentation temps expiratoire
- hypoxie sévère => augmentation temps inspiratoire
- plateau :
- réglé en % du temps inspiré ou en temps absolu
- augmente durée d'échanges au niveau des capillaire
- soupir :
- = inspiration forcée suivie d'une expiration forcée
- => prévention atélectasie
- FiO2 : à vérifier après toute modification ponctuelle
- pressions :
- pression d'insufflation, pression moyenne, pression de plateau, PEP
- spirométrie expiratoire :
8.4) CAT en cas de détérioration respiratoire rapide :
- Vérification des pressions d'insufflation :
- si diminuée :
- fuite circuit
- hyperventilation spontanée
- si identique :
- cause extra-thoracique (extra-ventilatoire)
- EP
- si augmentée :
- Vérification pression de plateau :
- si identique :
- bronchospasme
- crise d'asthme
- encombrement
- obstruction circuit
- inhalation
- si augmentée :
- PNO
- oedème pulmonaire
- atélectasie
- pneumopathie
- auto PEP
- distension abdominale
- respiration asynchrone
- si identique :
- Vérification pression de plateau :
- si diminuée :
IX - Examens complémentaires :
9.1) GDS :
- PaO2, SaO2, PaCO2 : fonction du terrain, de la pathologie et du type de ventilation
- pH : dépend de
- PaCO2
- existence ou non d'une altération rénale ou de pertes digestives
9.2) Radiologie :
9.2.A) Radio thorax :
- systématique et quotidienne chez le patient intubé et ventilé
- position tube au-dessus de la carène
- présence de signes de
- barotraumatisme
- PNO
- pneumomédiastin
- pneumopathie
- atélectasie
- vacuité des plèvres
- position des drains éventuels
9.2.B) Scanner thoracique :
- diagnostique plus fin que radio thorax
- troubles ventilation postérieures
- drainage correct PNO
- signes surdistention :
- pneumomédiastin
- surdistention alvéolaire
- pneumopathie
X - Sevrage :
10.1) Critères pré-requis de sevrage :
- après correction de la cause de l'épisode aiguë
- arrêt sédation et curarisation depuis un certain temps
- anémie corrigée
- pas d'agitation, coma, encéphalopathie
- pas d'alcalose métabolique
- pas de dénutrition extrême (CI relative)
- pas d'instabilité hémodynamique, d'hypovolémie, de choc, d'insuffisance cardiaque gauche non traitée
- pas de désordre hydro-électrolytique (Na, K, P, Mg)
- pas d'apport calorique en excès > 3000 kCal/j
- pas de fièvre > 38.5°C, d'état ou de syndrome septique
- absence de troubles graves des gaz du sang mesurés avec PEP < 5 cmH2O :
- PaO2 > 60 mmHg
- FiO2 < 0.4
- PaCO2 < 50 mmHg
10.2) Mode de ventilation pour le sevrage :
10.2.A) VACI +/- AI :
- baisse progressive de la Fréq des cycles imposés puis ou parallèlement baisse du niveau d'AI
10.2.B) VS + AI :
- baisse progressive AI
- mode le plus sûr
- AI :
- 8-10 cmH2O sur tube
- 5 cmH2O sur trachéo
- compense le travail supplémentaire lié au circuit et à la prothèse
10.2.C) VS en PEP :
- pièce en T : épreuve ultime du sevrage avant extubation (de 20 min plusieurs heures)
- débit < 6 l/min d'O2
10.3) Buts du sevrage, quelque soit la technique envisagée :
- pas de respiration paradoxale
- FR < 35/min
- force inspiratoire > -25 cmH2O
- Vt > 5 ml/kg
- CV < 10 ml/kg
- ventilation minute < 10 l/min
- possibilité de doubler volontairement la ventilation minute
- stabilité hémodynamique
- GDS : pas d'hypoxémie, augmentation de la PaCO2 < 8 mmHg
XI - Extubation :
- CAT :
- FiO2 = 1 pendant 5 min pour prévenir hypoxémie
- aspiration pharynx, trachée...
- dégonflage ballonnet
- extubation
- O2 au masque
- position ½ assis
- tête en légère extension
- Complications :
- laryngospasme (à cause de la salive, sang, corps étranger près de la glotte le plus souvent)
- oedème pharyngolaryngé
- paralysie, dysfonctionnement des cordes vocales
- troubles de la déglutition
XII - Complications de la ventilation artificielle de longue durée :
- barotraumatisme :
- pression télé-inspiratoire = reflet de la pression alvéolaire, détermine l'importance du barotraumatisme
- => PNO : détection précoce avec TDM (emphysème,...)
- prévention :
- pression de plateau le plus bas possible
- Vt < 8-10 ml/kg
- PEEP acceptable
- baisser PEEP dès que possible, quand SpO2 remontée
- volotraumatisme
- pneumopathies :
- +++ (40% des ventilés)
- prévention :
- kiné +++
- aspiration
- soins de bouche
- entretien circuit, changement,...
- position ½ assise, transat
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