I - Définition & But :
Définition :
Ouverture de la trachée entre le 2° et le 3° anneau trachéal afin d'y introduire une canule pour court-circuiter les VAS (Voies Aériennes Sup)
But :
Assurer liberté VAS
Réduire espace mort anatomique de 150 à 50 ml
Protection du patient contre inhalation bronchique quand munie d'un ballonnet
II - Indications :
- Trachéotomie en urgence en cas de (primaire) :
- lésions graves de la face avec IOT impossible
- en maxillo-facial, chez un patient avec mâchoire bloquée (car risque oedème post-op)
- en cas d'intubation difficile : cricothyroïdotomie ou ponction percutanée avec un cathéter, permet le sauvetage in extremis
- En Réanimation :
- ventilation mécanique prolongée
- nursing de l'insuffisant respiratoire chronique décompensé
- maintien liberté VAS. Permet alimentation orale ou entérale jusqu'à récupération progressive d'un état de conscience satisfaisant (cf malade de neuro)
III - Contre-Indications :
- opérateur non entraîné
- trouble de la coagulation
IV - Réalisation :
- Installation du patient
- Préparation du matériel :
- aspiration
- ventilation manuelle et mécanique
- matériel pour éventuelle réintubation
- matériel chirurgical (dont écarteur de Laborde)
- canule de trachéotomie et ses accessoires
- Champ opératoire
- Eclairage
- Anesthésie Locale (pas toujours sous AG)
- Incision
- Dissection
- Incision trachéale :
- précédée par dégonflage ballonnet de la sonde d'intubation
- 3 types d'incision de la trachée :
- incision en U inversé
- incision en H couché
- incision en pastille
- retrait de la sonde d'intubation
- Mise en place de la canule puis aspiration
- Fermeture avec mise en place de 2 fils de rappel (pour réouverture en urgence)
- Radio pulmonaire
- Matériau : PVC (argent : pour sevrage, de moins en moins)
- Type de canule : avec ou sans ballonnet
V - Surveillance d'un patient trachéotomisé :
V.1) Durant la pose :
- conscience
- ventilation
- hémodynamique
- champ opératoire
- anesthésie
V.2) Après la pose :
- décubitus dorsal ou demi assis
V.3) Dans la chambre :
- S'assurer de la présence du matériel :
- aspiration
- ventilation manuelle et mécanique
- monitorage hémodynamique et ventilatoire
- matériel d'intubation avec petite sonde d'intubation (5,5)
- drogues d'urgence
- matériel d'urgence
- canules de trachéotomie (différentes tailles : 3)
- écarteur de Laborde
- Surveillance du patient :
- état général
- surveillance hémodynamique et ventilatoire
- température
- pression du ballonnet
- perméabilité canule
- état de conscience
- radio pulmonaire
- Gaz du Sang
- prélèvement protégé
VI - Soins :
VI.1) Premier change de canule :
- J2-J3
- par l'opérateur
- risques :
- impossibilité de recanulation et risque de faux trajet
- peut rendre la présence d'un ORL nécessaire
- puis canule changée tous les 7 jours par le personnel
VI.2) Aspirations trachéales aseptiques et non traumatiques :
- ne pas aspirer trop fréquemment
- précaution d'asepsie rigoureuse
- changer la chemise à usage unique
VI.3) Kinésithérapie respiratoire :
- Humidification de l'air inspiré par filtre humidificateur pour le patient ventilé et humidificateur d'air chez patient en VS
- Instillations trachéales pour éviter les bouchons
VI.4) Soins locaux :
- assurer bonne hygiène cutanée de l'orifice cutané de l'orifice trachéal (Bétadine)
- faire le pansement quotidiennement avec du Lyomousse
- contrôle du gonflage du ballonnet (25mmHg)
VI.5) Au niveau sphère ORL :
- soins buccodentaires
- désinfection des fosses nasales pour prévenir surinfection pulmonaire par colonisation descendante
VI.6) Décanulation :
- Amélioration neurologique et respiratoire permet d'envisager la fermeture de la trachéotomie
- Il faut évaluer la capacité du patient à respirer avec canule obstruée par un bouchon (sans ballonnet, de Krishaber,...)
- pas de fausse route à la déglutition, ballonnet dégonflé
- le diamètre des canules est diminué progressivement
- alimentation orale 48h plus tard
- décanulation
- pansement occlusif de l'orifice
- cicatrisation en 4 j
VII - Complications :
VII.1) Précoces :
- hypercapnie
- pneumothorax
- obstruction par bouchon bronchique
- emphysème sous-cutané
- hémorragie de l'orifice
- collapsus de reventilation
- décanulation
VII.2) Tardives :
- infections
- hémorragies massives par érosion du tronc brachiocéphalique
- fistules trachéo-oesophagiennes (favorisées par dénutrition, hypovolémie)
- lésions trachéales à type de granulome (grave !), de sténose (grave !) (favorisé par effet levier de la canule, pression ballonnet, pressions maximales d'insufflation) ou de trachéo-malacie
- recanulation impossible
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