Libération des Voies Aeriennes

INDICATIONS

• Ventilationspontanée

1. Troubles de conscience
2. Corpsétranger…

• Ventilationmécanique

1. «fonction échangeur»
2. «fonction pompe»(RCP)

DESOBSTRUCTION DES VAS

• Désobstruction de la bouche(dentier,sang…)
• Position latérale de sécurité(siventilationspontanéesatisfaisante)

• Manoeuvre de Heimlich si inhalation de corps étranger

MANOEUVRES POUR MAINTENIR LA PERMEABILITE DES VAS

• Flexion du rachis cervical par mise en place d'un coussin sous la tête (7 à 10 cm), position dite amendée 
• Extension de la tête sur le rachis cervical
•  Subluxation antérieure du maxillaire inférieur par action sur la branche montante ou traction sur le menton.

CANULES

• Canule oropharyngée (Guedel +++)

1. avancée de la base de langue et de l'os hyoïde.
2.  Evitent chez le patient intubé la morsure de la sonde 
3. Taille (distance commissure labiale-angle mandibulaire) 

• Mise en place en deux temps : 

1. Introduction, la concavité tournée en direction céphalique 
2. puis progression vers le pharynx après une rotation de 180° 

• Canules nasopharyngées (moins employées) : risque d'épistaxis.

MASQUES FACIAUX

ü  Ventilat° d’un patient en apnée ou pour faire inhaler au patient un mélange gazeux approprié

ü  Parfois transparent, forme conique avec encoche épousant l'arête nasale.

ü  Bourrelet (gonflable ou non) destiné à assurer une étanchéité.

ü  Orifice de 22 mm de diamètre

ü  Parfois : crochets (serre-tête )

ü  Taille adaptée :

•       Trop petit : ne couvre pas le massif nasobuccal
•     Trop grand : pas d’étanchéité, traumatisme  de l'oeil

INTUBATION TRACHEALE

DÉFINITION

• Cathétérisme de la glotte et de la trachée par une sonde endotrachéale
• L'intubation permet :

o   d'assurer la liberté des voies aériennes ;

o   de faciliter la ventilation en pression positive

o   de protéger la trachée des régurgitations et des inhalations de liquide gastrique ;

o   de faciliter l'aspiration des sécrétions trachéobronchiques.

MATERIEL POUR INTUBATION ENDOTRACHEALE

LARYNGOSCOPE

ü  LARYNGOSCOPE

ü  Lame courbe (Macintosh) tailles de 0 à 5

ü  Manche

ü  Lame droite (Miller) 

SONDES ENDOTRACHEALES

MATÉRIAUX

•        Chlorure de polyvinyle (PVC) ou plus rarement en silicone
•     Usage unique
•      Plusieurs critères :

1.      Transparent (secrétions bronchiques, condensation des gaz expirés)
2.       Surface interne et externe lisse et glissante
3.       Rigidité, solidité, thermorésistance 

DESCRIPTION DE LA SONDE

• Rayon de courbure : 12 à 16 cm.
• Biseau à ouverture gauche (angle de 45°, sondes nasales : 30°
• Types
• Sonde de Magill
• Sondes de Murphy (oeil de Murphy)
• Ligne radio-opaque
• Graduations centimétriques à partir de l'extrémité distale
• Raccord (extrémité machine) : 15 mm de diamètre externe

TAILLE DE LA SONDE

      §  Diamfemme : 6,5 à 7,5 mm

• ètre interne de la sonde en millimètres
• homme : 7 à 8,5 mm
• Longueur : 14 à 36 cm,  épaisseur (0,16 à 2,3 mm)
• Taille adaptée :
• résistances moindres
• moins de traumatisme des muqueuses
• évite l'obstruction et les coudures
• facilite l'aspiration trachéobronchique
• Tjs préparer trois tailles de sonde

BALLONNET 

• Ballonnet à partir de la taille 3 (ordinaire, basse pression, mousse)
• Canal de gonflage incorporé dans la paroi de la sonde à un ballonnet témoin + valve antiretour ou robinet
• Rôles :
• protection relative de la trachée contre l'inhalat°
• ventilation en pression positive sans fuite
• Centrage de la sonde au milieu de la trachée
• Pression de gonflage
• Ne doit pas dépasser 30 cm d'eau (22 mmHg) (perf= 0 à 37 mmHg)
• Recontrôlée pdt l'utilisation, étanchéité lors de pression de crête
• Diffusion du N₂O, variation avec pression barométrique

 SONDES SPÉCIFIQUES

• Sondes préformées nasales ou orales (chirurgie céphalique)
• Sondes sans ballonnet (enfant)
• Double lumière (chirurgie thoracique)
• Sondes armées ou renforcées (plicatures et compressions)

 RESTE DU PLATEAU D’INTUBATION

• Pince de Magill (intubation nasale +++)
• Mandrin souple
• Seringue de 10 mL
• Sparadrap, bande
• Eau stérile, lubrifiant
• Nébulisateur de lidocaïne à 5 %
• Raccords et filtres

TECHNIQUES DE L’INTUBATION TRACHEALE

PRÉOXYGÉNATION

• Permet une période d'apnée / augment°  de P_AO₂ de la CRF  = dénitrogénation
• Deux méthodes :
• ventilation spontanée en O₂ pur pendant 3 min
• quatre à cinq x capacité vitale en O₂

      §  Laryngoscopie directe = alignement des axes axes buccal, pharyngé et laryngé

• Position dite amendée de Jackson
• Décubitus dorsal, table à hauteur de l'épigastre de l'opérateur
• Tête reposant sur un coussin de 7 à 10 cm d'épaisseur, hyperextension modérée
• Epaules reposant sur la table

POSITION DE LA SET

•  limite supérieure du ballonnet sous les cordes vocales à 2 - 2,5 cm (trait noir)
• Extrémité distale  à mi-chemin entre la carène et les cordes vocales. (niveau D₂-D₄)
• 23 cm des arcades dentaires chez l'homme et à 21 cm chez la femme 
• mobilisation :
• flexion du cou : 3,1 cm vers la carène
• extension du cou : jusqu’à 5,2 cm vers la glotte

INTUBATION NASOTRACHÉALE (INT)

• Indications
• proximité du champ opératoire avecl'intubation orale
• fixation des maxillaires en postopératoire
• obstacle dans la cavité buccale et pharyngée
• limitation de l'articulation temporomandibulaire.
• Inconvénients
• sondes de plus petit diamètre
• risque d'épistaxis, trajets sous-muqueux
• Contre-indications :
• coagulopathies
• fractures de la base du crâne
• obstacle sur la voie nasotrachéale.

 INTUBATION NASOTRACHÉALE (INT)  

                    TECHNIQUE

• Décubitus dorsal (position amendée de Jackson)
• Sniff test
• Anesthésique local, vasoconstricteur, lubrifiant
• biseau orienté vers la cloison nasale (risque de fracture des cornets  (côté droit +++))
• Sonde insérée perpendiculairement
• Oropharynx à environ 15- 16 cm

 INTUBATION NASOTRACHÉALE SOUS LARYNGOSCOPIE

• Modification de la position du larynx (flexion-extension,  rotation de 90°, pression sur le larynx)
• Possiblité d'utiliser une pince de Magill (Risque de perforation du ballonnet)
• sonde nasogastrique (comme guide)
• Aide
• Repère / orifice narinaire
• 26 cm chez l'homme
• 24 cm chez la femme.
• Sondes > 8 mm non recommandées

 INTUBATION NASOTRACHÉALE À L'AVEUGLE

• Ventilation spontanée
• Anesthésie locale, sédation
• Bruit de la respiration, mouvement inspiratoire.
• Risques de fausses routes ou de traumatismes
• Manipulations de la tête et du larynx, rotation de la sonde
• Gonflement du ballonnet avec 15 mL d'air, entre l'oropharynx et les cordes vocales
• Franchissemnt avec ballonnet dégonflé

COMPLICATIONS DE L’INTUBATION

• Intubation oesophagienne (anoxie, mort, rupture gastrique, inhalation)
• Réflexes sympathiques :
• tachycardie, hypertension artérielle, troubles du rythme cardiaque
• AG suffisamment profonde
• lidocaïne à la dose de 1,5 mg/kg
• bêtabloquant de courte durée d'action (esmolol)
• Activation parasympathique : laryngospasme, bronchospasme et bradycardie
• Traumatismes:
• Muqueuses
• fractures dentaires
• plaies et hématomes des lèvres, de la langue, du pharynx, du larynx, de la trachée et de l'oesophage, luxations des aryténoïdes
• Intubation nasale : épistaxis, fractures des cornets, trajets sous-muqueux

 COMPLICATIONS SONDE EN PLACE

• Extubation accidentelle (extension et de la rotation du cou)
• intubation sélective (flexion du cou)
• Fuites
• Obstruction de la sonde par sécrétions, coudure, morsure …
• Inhalation de liquide digestif
• Pneumopathies nosocomiales +++

 COMPLICATIONS À L'EXTUBATION ET À DISTANCE DE L'EXTUBATION

• Inhalation de liquides ou sécrétions
• Douleurs pharyngolaryngées (14,4 - 32 %)
• Oedème de la glotte :
• fréquence (enfant > femme > homme)
• corticoïdes en préventif : pas de preuve sauf réintubation
• Inhalation de liquide digestif
• Sténoses trachéales

 ALTERNATIVES A L’INTUBATION

MASQUE LARYNGE

FASTRACH

COPA

AUTRES

• Fastrach
• Combitube
• Trachéotomie