Infections à Herpès Virus

Les herpès virus comprennent le groupe HSV (HSV 1, HSV 2), le virus de la varicelle et du zona (VZV), le virus de la mononucléose infectieuse (EBV), le cytomégalovirus (CMV), l’HHV6, l’HHV7 et l’HHV8.

Leur tropisme est neurectodermique et/ou lymphotrope. Ce sont des virus strictement humains.

Leur caractéristique clinique commune est qu'après une primo-infection symp- tomatique ou non, le virus reste dans l'organisme (phase de latence) ; une ou plusieurs expressions cliniques secondaires (récurrences) sont donc possibles.

Dans la majorité des cas, l'infection est bénigne et l'abstention thérapeutique est la règle. Quelques situations nécessitent un traitement antiviral.

Les anticorps antiherpétiques ne confèrent pas de protection immunitaire.

1. Herpès simplex virus (HSV)

1. Clinique

Lorsqu’elle a une traduction clinique, la primo-infection à HSV1 ou 2 peut être une gingivostomatite, une kératite, des ulcérations aiguës génitales, une encéphalite, un pseudo-panaris. La pustulose varioliforme de Kaposi- Juliusberg se voit chez l’enfant eczémateux.

Les récurrences les plus fréquentes sont oro-labiales et génitales.

L’herpès néonatal (3 à 5 nouveau-nés pour 10 000 grossesses) est une primo- infection grave du nouveau-né qui fait suite à une contamination pendant l'accouchement par voie basse chez une mère infectée, symptomatique ou non.

Chez le malade immunodéprimé, des localisations viscérales sont possibles, isolées ou associées aux lésions cutanéomuqueuses : digestives, pulmo- naires, hépatiques.

2. Diagnostic

Il est clinique dans les manifestations cutanéomuqueuses usuelles.

Compte tenu de la persistance du virus et de sa latence, une sérologie positi- ve ne permet pas de dater une infection et ne peut être reliée à des manifesta- tions cliniques aiguës.

La recherche du virus par culture et/ou par la détection d’antigènes n'est nécessaire que dans les formes compliquées ou atypiques : LCR en cas d'en- céphalite, coloscopie en cas d'atteinte digestive, biopsie hépatique en cas d'hépatite, vésicules d’herpès génital au cours de la grossesse.

3. Quelles formes traiter et comment ?

• Une gingivostomatite herpétique de primo-infection

Réhydratation si nécessaire par voie orale ou IV,

Des bains de bouche avec de l'eau bicarbonatée et de l'aspirine, Une alimentation semi-liquide froide pour son caractère antalgique.

Zovirax® per os (cp ou suspension buvable 200 mg 5 fois par jour) ou IV (5 mg/kg 3 fois par jour pendant 10 jours, à débuter le plus tôt possible).

• Les récurrences d’herpès oro-facial

Aucune recommandation ne peut être formulée concernant les antiviraux par voie générale ou locale en l’absence d’études cliniques. Cependant lorsque la récurrence est associée à une atteinte viscérale (méningite, érythème poly- morphe…) un traitement est indiqué (hors AMM).

• Un herpès génital de primo-infection

Zélitrex® per os 500 mg 1 cp 2 fois/j pendant 10 jours, ou

Zovirax® per os 200 mg, 1 cp 5 fois/j pendant 10 jours, ou en cas de forme sévère Zovirax® IV 5 mg/kg/8 h.

• Récurrence d'herpès génital - si symptômes importants

Zelitrex® 500 per os pendant 5 jours : 2 cps en 1 ou 2 prises/j,

ou Zovirax® 200 mg, 1 cp 5 fois/j pendant 5 jours.

• Herpès cornéen

C'est une contre-indication formelle à la corticothérapie et aux anesthésiques locaux pour éviter l'extension des lésions cornéennes. Le traitement est l'aci- clovir pommade ophtalmique, 5 applications/jour poursuivies 3 jours après la cicatrisation. En cas de kératite profonde ou kérato-uvéite : aciclovir IV 5 mg/kg 3 fois par jour jusqu'à la cicatrisation, ou 10 cp à 200 mg ou mesu- rettes de 5 ml. Compte tenu du caractère spécialisé de l'examen clinique, le recours à l'ophtalmologiste est nécessaire.

• Encéphalite herpétique

C'est une urgence thérapeutique qui doit être traitée, avant même la preuve diagnostique par aciclovir IV (15 mg/kg/8 h) pendant au moins 15 j.

La démarche diagnostique fait appel à une IRM cérébrale, ou à défaut au scanner cérébral, à la recherche du virus dans le LCR par PCR, et si possible à l'EEG.

• Herpès du sujet immunodéprimé

Les manifestations herpétiques souvent graves sont traitées par Zovirax® IV 5-10 mg/kg/8 h, jusqu’à guérison complète. Ce sont les seuls sujets chez les- quels ont été mises en évidence des souches résistantes à l'aciclovir (< 5 %) ; le traitement est alors le foscarnet (Foscavir®). Cette évaluation se fait en milieu spécialisé.

4. Prévention

• Il n’y a pas de vaccin actuellement disponible.
• Prévention des récurrences génitales

En cas de récurrences fréquentes (c'est-à-dire plus de 6 par an) ou très sympto- matiques, on propose Zélitrex® per os 500 mg/j en 1 ou 2 prises ou Zovirax® per os 200 mg 2 cp 2 fois/j, pendant 6 à 12 mois. Ce traitement doit être éva- lué tous les 6 mois. En cas d'échec, il est inutile de le poursuivre. En cas d'effi- cacité, des arrêts sont souhaitables tous les ans afin de voir s'il est toujours utile. L'innocuité des traitements très prolongés est maintenant documentée.

• Prévention des récurrences oro-faciales (³ 6/an)

• Herpès labial non induit par le soleil

Zovirax® per os 200 mg 2 cp 2 fois /j. L’effet est suspensif et le traitement doit être évalué tous les 6 mois.

• Herpès labial solaire

L’effet préventif des antiviraux par voie générale ou locale n’est pas démontré et ils n’ont pas d’AMM dans cette indication. Conseiller les pho- toprotecteurs.

• Prévention de l'herpès néo-natal

• Primo-infection génitale

-   Pendant le mois précédant l’accouchement :

Zovirax® per os 200 mg 1 cp 5 fois/j jusqu’à l’accouchement

-  Avant le dernier mois : traitement identique à l’herpès génital de primo- infection en dehors de la grossesse.

Recommandation ensuite d’un traitement préventif des récurrences à partir de la 36e semaine jusqu’à l’accouchement : Zovirax® per os 200 mg 2 cp, 3 fois/j.

• Récurrences : traitement curatif identique à celui de l’herpès génital en dehors de la grossesse. Pas d’argument pour recommander l’utilisation sys- tématique de l’aciclovir pour la prévention d’une récurrence pendant le der- nier mois de la grossesse.

• Césarienne

Primo-infection : Indiquée impérativement si des lésions herpétiques sont présentes pendant le travail. Plus discutée en l’absence de lésions herpé- tiques pendant le travail. L’accouchement par voie basse est autorisé si la primo-infection date de plus d’un mois. Si la primo-infection date de moins d’un mois et a été traitée, il n’y a pas d’argument pour recommander une césarienne systématique ; en l’absence de traitement, elle est à discuter. Les examens virologiques peuvent alors aider à la décision.

Récurrence : l’accouchement par voie basse est autorisé si la récurrence date de plus de 7 jours et en l’absence de lésions herpétiques au moment du travail.

• Chez le nouveau-né, en cas de situation à risque, éviter le contact direct avec des lésions herpétiques. La polyvidone iodée est contre-indiquée.

2. Virus varicelle-zona (VZV) :  varicelle

La contagiosité du VZV est extrême, par voie aérienne, débutant quelques jours avant la survenue de l’éruption, puis cutanée au stade des vésicules.

Le diagnostic est clinique. Chez l’enfant non immunodéprimé, le pronostic est bénin ; chez l’adulte les complications (pneumopathie interstitielle, encé- phalite) sont possibles.

Chez la femme enceinte, la pneumonie varicelleuse augmente le risque d’ac- couchement prématuré ou de mort in utero. Le risque de varicelle et d’em- bryofoetopathie est de l’ordre de 2%, uniquement si la varicelle survient avant la 20e semaine d’aménorrhée

Chez l’immunodéprimé, l’éruption cutanée et muqueuse est nécrotique et hémorragique, extensive, associée à des localisations polyviscérales.

1. Traitement symptomatique

L'aspirine est contre-indiquée en raison du risque de syndrome de Reye.

-      Antihistaminiques en cas de prurit,

-      Afin de prévenir la surinfection : hygiène des mains, ongles courts, douches ou bains biquotidiens à l’eau tiède avec un savon hypo-allergénique, chlo- rhexidine. Il faut s’abstenir de tout autre produit (talc, crème, pommade, gel) qui favorise la multiplication bactérienne.

-      En cas de surinfection cutanée : antibiothérapie active sur les staphylo- coques et les streptocoques, per os (amoxicilline-acide clavunique ou C1G).

2. Quelles formes traiter par un antiviral et comment ?

Il n’y a pas d’indication d’un traitement curatif par l’aciclovir per os dans les formes non compliquées du sujet immunodéprimé et non à risque.

• Les indications de traitement antiviral sont :

-      nouveau-né asymptomatique mais né de mère ayant eu la varicelle dans les 5 jours précédents ou les 2 jours suivants l’accouchement ;

-      nouveau-né varicelleux ;

-      varicelle hémorragique ou avec localisation viscérale (pulmonaire, neuro- logique) ;

-      varicelle chez la femme enceinte en cas d’éruption survenant dans les 10 jours avant l’accouchement.

Les doses recommandées sont de 20 mg/kg/8 h IV chez le nouveau-né, 15 mg/kg/8 h IV chez la femme enceinte, 10 mg/kg/8 h IV chez l’adulte. La durée du traitement est de 8 à 10 jours.

• Varicelle de l’immunodéprimé.

L'indication de l’aciclovir IV est impérative : 10 mg/kg/8 h chez l’adulte, 250 à 500 mg/m2/8 h chez l’enfant pendant 10 jours.

3. Prévention

• Mesures de prévention vis-à-vis de l'entourage d'un malade : éviter le contact (professionnel ou non) avec les personnes susceptibles de faire des formes graves (personnes âgées, enfants eczémateux en poussée, femme enceinte séronégative, immunodéprimé).
• Le vaccin vivant atténué est indiqué chez les enfants immunodéprimés, leur fratrie et le personnel soignant en contact étroit avec eux. Il est inutile en cas d’antécédent clinique d’infection à VZV confirmé par une sérologie positive.
• L’intérêt des immunoglobulines humaines polyvalentes IV pour la préven- tion de la varicelle, notamment chez l’immunodéprimé, lors d’un contage varicelleux n’est pas démontré. Les immunoglobulines spécifiques ne sont plus disponibles.

3. Virus varicelle-zona (VZV) :  zona

C'est une récurrence localisée de l’infection à VZV. Le traitement antiviral est justifié :

-      pour la prévention des algies post-zostériennes (sujet de plus de 50 ans),

- pour le zona généralisé ou hémorragique, avec atteintes viscérales de l’im- munodéprimé.

1. Traitement symptomatique

Pour éviter les surinfections : douches et bains quotidiens à l’eau tiède avec savon hypo-allergénique ; chlorhexidine aqueuse.

Le traitement des douleurs à la phase aiguë, pour les douleurs modérées : paracétamol-codéine, paracétamol-dextropropoxyphène ; pour les douleurs plus importantes : morphine.

Les algies post-zostériennes peuvent bénéficier d’un traitement par l’ami- triptyline (75 mg/j) pour le fond douloureux permanent et la carbamazépine (400 à 1 200 mg/j) pour les paroxysmes hyperalgiques.

2. Quelles formes traiter par un antiviral et comment ?

Il n'y a pas d'indication d'un traitement antiviral pour la forme non compliquée du sujet de moins de 50 ans.

• Les indications de traitement antiviral sont :

-      Immunodéprimé : Zovirax® IV 10 mg/kg/8 h chez l’adulte, 500 mg/m2/8 h chez l’enfant pendant au moins 8 à 10 jours.

-      Sujets de plus de 50 ans en prévention des algies post-zostériennes : le trai- tement doit être débuté moins de 72 heures après le début de l’éruption, par Zélitrex® 500 mg, 2 cp 3 fois/j ou Oravir® 500 mg, 1 cp 3 fois/j, pendant

7 jours.

-      Zona ophtalmique : le recours au spécialiste est impératif. On propose Zélitrex® 500 mg 2  cp  3  fois/j pendant 7  jours. L’aciclovir  IV (10 mg/kg/8 h) est réservé aux formes compliquées (kératite profonde). Les corticoïdes par voie générale, théoriquement contre-indiqués, peuvent être prescrits sur avis ophtalmologique.

• Formes pouvant faire discuter un traitement antiviral (hors AMM ; avis spécialisés nécessaires) :

-      infection à VIH avec CD4 normaux, ou cancer solide en dehors des phases de traitement,

-      zona non ophtalmique chez le sujet de moins de 50 ans lorsqu’il existe des facteurs prédictifs d’évolution vers des algies post-zostériennes : gravité de l’éruption, intensité des douleurs à la phase éruptive, prodromes algiques plusieurs jours avant l’éruption : Zélitrex®.

4. Cytomégalovirus (CMV)

Pour comprendre : La primo-infection à CMV est presque toujours inappa- rente ; 50 à 80 % des adultes ont des anticorps dirigés contre ce virus. La transmission est interhumaine, mais peut aussi se faire par transfusion de sang frais (circulation extra corporelle), greffe de moelle osseuse et trans- plantation d'organes. Chez la femme enceinte ayant une primo-infection, le risque du passage à l’enfant est de l’ordre de 20 %, par voie hématogène. L’immunodépression de type cellulaire (SIDA, greffe d’organe ou de moel- le) favorise la réactivation du CMV.

Le diagnostic repose sur la recherche de virus dans le sang ou les produits de biopsie, l'examen anatomopathologique des biopsies

La sérologie n’a d’intérêt que lors de la primo-infection.

1. Quelles formes traiter par antiviral et comment ?

les infections survenant chez les greffés de moelle, les transplantés d'organes et au cours du SIDA doivent recevoir un traitement :

• Ganciclovir (Cymévan®), prescrit en traitement d’attaque de 14 à 21 jours à la posologie de 5 mg/kg/12 heures (perfusion IV de 1 heure). Pour les réti- nites au cours du SIDA, un traitement d’entretien destiné à empêcher les récidives est nécessaire de préférence par valganciclovir (Rovalcyte®), 2 comprimés/j, en cas d’impossibilité, ganciclovir IV, 5 mg/kg/j en 1 fois.

La toxicité principale est hématologique, et doit donner lieu à une sur- veillance par une NFS hebdomadaire.

• En cas de toxicité du ganciclovir ou d'échec thérapeutique, le foscarnet (Foscavir®) s’administre à la posologie de 180 mg/kg/j en 2 perfusions IV d’une heure minimum chacune, pendant 14 à 21 jours, associées à une hydratation (sérum physiologique) de 1 à 2 litres par jour afin de limiter le risque de toxicité rénale. La posologie du traitement d’entretien est de 90 à 120 mg/kg/j en une perfusion IV.
• Le cidofovir (Vistide®) IV est réservée aux rétinites à CMV au cours du SIDA pour lesquelles les autres thérapeutiques sont considérées comme inappropriées et en l’absence d’insuffisance rénale. La posologie est de 5 mg/kg IV 1 fois/semaine pendant 15 jours (traitement d’attaque) puis 1 fois/15 jours (traitement d’entretien), chaque perfusion d’1 heure étant obligatoirement associée à du probénécide (4 g per os) et à une hydratation par 2 litres de sérum physiologique. La toxicité est rénale, nécessitant un contrôle bihebdomadaire de la protéinurie et de la créatinine, et un arrêt du traitement en cas de toxicité avérée.

En cas d’intolérance aux traitements ci-dessus ou de multi-échecs, le cido- fovir (Vistide®) peut être utilisé associé au probénécide.

2. Prévention

La déleucocytation réglementaire du sang transfusé diminue le risque de transmission transfusionnelle.

• En transplantation

Il faut utiliser un greffon de donneur CMV-séronégatif chez un receveur CMV-séronégatif et avoir la même attitude en transfusion sanguine.

Après la greffe, en cas de positivité des marqueurs de réplication du CMV, prédictifs d’une manifestation clinique à CMV : ganciclovir (Cymévan®)

IV : 5 mg/kg toutes les 12 heures pendant 14 jours puis 6 mg/kg/j pendant 14 jours, 5 jours sur 7 ou Zélitrex® 8 g/j, soit 4 comprimés à 500 mg, 4 fois par jour à débuter le plus tôt possible après la greffe d’organe.

Les posologies doivent être adaptées en fonction de la clairance de la créatinine.

• Au cours du SIDA

La prophylaxie primaire est difficile. Le ganciclovir oral en préventif n’a qu'une efficacité modérée (hors AMM). Le dépistage de l’infection à CMV (rétinite), chez les patients dont le taux de CD4 est < 100/mm3 et la sérolo- gie CMV positive, repose sur la surveillance systématique du fond d’oeil et les marqueurs d’infection active à CMV (virémie, antigénémie pp65 ou PCR) tous les 2 à 3 mois.

• Chez la femme enceinte ou susceptible de l'être, séronégative pour CMV, il faut proposer un éloignement des malades. Cette mesure concerne tout spécialement les professionnelles en contact avec des enfants (crèches, écoles maternelles)

5. Autres Herpès virus

Le traitement de la mononucléose infectieuse (EBV) est essentiellement symptomatique ; seules les formes graves (aphagie, dyspnée importante, anémie hémolytique) relèvent d’une courte corticothérapie (prednisone 1 à 1,5 mg/kg/j pendant 10 jours). Aucun antiviral n’a fait la preuve de son activité.

Il n’existe pas de traitement préventif ou curatif des infections à HHV6, 7 et 8.