Décubitus Ventral en SDRA

1.Bases théoriques

Définition

Le décubitus ventral est une thérapie adjuvante de recours afin d’améliorer l’oxygénation des patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aigu modéré à sévère.

Rappel du SDRA1 (Syndrome de Détresse Respiratoire Aigu)

·      Début aigu (7 jours)

·      Opacité bilatérale sur la radio du thorax

·      Hypoxémie avec 3 grades :

-          SDRA « léger » : 200 ≤ PaO2/ FiO2 < 300 mm Hg et Pep ≥ 5 cm H2O

-          SDRA « moyen » : 100 ≤ PaO2/ FiO2 < 200 mm Hg et Pep ≥ 5 cm H2O

-          SDRA « sévère » : PaO2/FiO2 < 100 mm Hg et Pep ≥ 5 cm H2O

 Indications

·      SDRA modéré à sévère avec rapport PaO2/FiO2  < 150 mm Hg et Pep ≥ 5 cm H2O

·      Opacité bilatérale sur radiographie du thorax

 Contre-indications

·      Instabilité hémodynamique (Pam < 65mmHg)

·      Hypertension intracrânienne

·      Lésion osseuse du rachis

·      Drainage thoracique antérieur

·      Hémoptysie massive

·      Chirurgie trachéale (hors trachéotomie)

·      Sternotomie (< 15 jours) ou trachéotomie chirurgicale (<15jrs)

·      Chirurgie faciale ( <15jrs)

·      Thrombose étendue ou/et embolie pulmonaire traités depuis moins de 48h

·      Stimulateur cardiaque implantable (< 15jrs)

·      Femme enceinte

·      Fracture instable du fémur ou du bassin

·      TVP (< 15jrs)

·      Insuffisance respiratoire chronique sous O2 ou VNI à domicile

 Effets sur la fonction pulmonaire

·      Améliore l’oxygénation :

·      redistribution de la ventilation vers la zone pulmonaire postérieure ;

·      meilleur ajustement des poumons à la paroi thoracique ;

·      diminution de la compression de la zone pulmonaire par le cœur.

·      Prévient les lésions pulmonaires induites par la ventilation mécanique

·      Drainage des sécrétions bronchiques

Complications potentielles

·      Lésions cutanées type escarre (front, menton, thorax…)

·      Hypotension (si hypovolémie)

·      Intolérance à la nutrition entérale

·      Œdème de la face

·      Extubation accidentelle ou obstruction de la sonde d’intubation

·      Ablation accidentelle des cathéters vasculaires

·      Plicatures des lignes de perfusions.

La place du décubitus ventral

Il est nécessaire de préciser qu’avant la mise en place de cette technique, il faut s’assurer que les autres traitements soient correctement mis en place.

Intubation, ventilation

contrôlée protectrice Volume courant 6ml/kg du poids corporel idéal Pep adaptée à la gravité du SDRA> 5cmH2O Fréquence respiratoire « maximale » à évaluer Pression de plateau maximum 30cmH2O 

I :E = 1 :1 à 1 :3

Recommandations :

FiO2 (%)	PEP cmH2O
30	5
40	5-10
50	6-10
60	10
70	10-14
80	14
90	16-18
100	18-24

2.      Sédation +/- curarisation (Cisatracurium (Nimbex®) 15mg puis 36mg/h pendant 48h environ (soit 0.6mg/k/h)

3.      Décubitus ventral si persistance d’une oxygénation insuffisante c’est-à-dire SDRA PaO2/FiO2 < 100-150 mmHg

But : PaO2 = 55-80 mmHg ou saturation 88- 95%

Que faut-il pour la réussite de cette technique ?

·      Application stricte des éléments fondamentaux d’une bonne stratégie ventilatoire ;

·      Sédation, analgésie, curarisation ;

·      Séances de 16 à 20 heures (généralement 18 h). Idéalement de 14 h à 8 h.

o   A répéter si nécessaire

o   Thérapie à mettre en place dans les premières 48heures, dès que le patient entre dans les critères SDRA sévère.

1.En Pratiques

Soins au préalable

Voici quelques points à vérifier avant toute mise en position ventrale du patient :

·      de quel côté retourner le patient ?

·      vérifier    les    différents   équipements    (longueur,    tubulure,    rapprocher    le

respirateur,…) ;

·      vérifier la stabilité hémodynamique

·      sécuriser la sonde d’intubation et la sonde nasogastrique par un pansement

adhésif + cordon ;

·      aspirer le patient sans déconnexion du respirateur ;

·      appliquer des protections cutanées sur les zones à risques ;

·      préparer le matériel.

En ce qui concerne la technique, il faut minimum 3 personnes.

L’infirmier responsable du patient qui sera la personne responsable de la manœuvre se positionne à la tête du patient. Les autres soignants sont de chaque côté du patient afin de procéder au retournement.

Il faut également prévenir le médecin afin qu’il soit disponible si nécessaire. Le matériel de re-intubation doit être disponible sur place. En cas de manque de personnel, le médecin peut prendre la place à la tête du patient assurant ainsi la sécurité du tube endotrachéal, libérant de ce fait un infirmier pour la mobilisation du patient.

La technique de la position ventrale en 4 étapes.

1.      Translation du malade

Déplacement du patient au bord du lit :

·      Côté opposé du retournement ;

·      Côté Voie Veineuse Centrale prioritaire ;

·      Placer la main du patient  du côté de la rotation sous la fesse.

2.      Décubitus latéral

·      Installation du patient sur le côté ;

·      Mise en place des électrodes dans le dos et retrait de celles du torse ;

·      Placement du drap propre le long du lit.

3.      Retournement

Basculer le patient sur le ventre :

·      Récupérer le drap propre sous le patient ;

·      Tirer sur le drap propre pour amener le patient sur le ventre ;

·      Recentrer le patient dans le lit.

4.      Réinstallation

La tête et le thorax :

·      Tourner la tête sur le côté et la mobiliser toute les 3 heures ;

·      Eviter l’hyper extension cervicale ;

·      Empêcher la compression oculaire et maintenir l’occlusion palpébrale ;

·      Accès facile à la sonde d‘intubation ;

·      Vérifier la pression du ballonnet du tube endotrachéal (30 mm Hg) ;

·      Absence de plicature de l’oreille ;

Les organes génitaux :

·      Pénis recalotté, dirigé vers les pieds ;

·      Sonde urinaire entre les membres inférieurs fixée par un Cath-Secure® sur la face

postérieure de la cuisse.

Les membres supérieurs :

·      Bras le long du corps ;

·      Paume des mains orientées vers le plafond ;

Pensez également à supprimer les plis des draps, éviter la présence de corps étrangers. Mettre des compresses entre le patient et les cathéters.

Une position proclive à 20°/30° est recommandée pour une meilleure tolérance digestive ainsi qu’une diminution des pressions et des œdèmes au niveau de la face.

Surveillance post retournement

·      Respiratoire : les aspirations trachéales sont généralement plus fréquentes. Le drainage des sécrétions est favorisé.

·      Hémodynamique

·      Cutanée :  point  d’appui :  front,  menton, thorax  (si besoin  placement d’un pansement

hydrocolloïde)

·      Sédation

·      Tolérance de l’alimentation entérale

·      Œdème de la face

     ·      Soins des yeux en veillant à les hydrater et les occlure par un CurityTM  Eye Pad et un

sparadrap  de  façon  systématique  afin  d’éviter  les  ulcères  de  cornée  induits  par  le

frottement.