Pneumothorax

Pneumothorax

Urgence Récidive Drainage Pleurodése

Bréches (plévre viscérale) faisant communiquer l'espace pleural et les voies aériennes -> rétraction du poumon
liées
  • soit à des blebs (cavités gazeuses intrapleurales formées par la rupture d'alvéoles sous-pleurales et     de la LEI de la plèvre
   viscérale -> une suffusion d'air dans l'interstitium)
  • soit à des bulles d'emphysème sous-corticales (apex)
  • soit à une maladie pulmonaire sous-jacente (emphyséme panlobulaire)

Diagnostic clinique

• Diagnostic positif

•    Le plus typique : pneumothorax spontané du sujet jeune longiligne 

 dl thoracique brutale de type pleural, coup de poignard, permanente, augmentée par toux et inspiration
 associée à une dyspnée/polypnée +/- toux séche
 sans fièvre

•  Parfois indolore découvert à l'occasion d'une dyspnée ou d'une Rx pulmonaire systématique

• Diagnostic différentiel

 pleurésie
 embolie pulmonaire
 péricardite (fièvre), IDM, dissection aortique
 colique néphrétique
 cholécystite, pancréatite
 douleur pariétale, névralgie intercostale…

• Examen clinique

• diminution ampliation de l’hémithorax concerné
• distension thoracique localisée
• syndrome d'épanchement gazeux de la plèvre

             tympanisme localisé            
             abolition localisée des vibrations vocales et du murmure vésiculaire (silence auscultatoire)            
             éventuellement souffle amphorique à l'auscultation

• ± déviation controlatérale des bruits du cœur
• signes de gravité :

             terrain débilité            

             respiratoires : dyspnée majeure (polypnée > 40/min, bradypnée), cyanose, sueurs profuses,                    tirage, respiration abdo paradoxale, distension thoracique, emphysème sous cutané            

             cardiovasc : choc, déglobulisation (pâleur, soif, pouls filant), tachycardie > 120/min, TJ,                        RHJ, Pouls paradoxal            

             neuropsy : angoisse / agitation / torpeur, astérixis, troubles de conscience

• Examens complémentaires

•  Rx pulmonaire (debout, F+P, en inspi +/- expi forcée) :

 PNO partiel (clichés en expiration)
 PNO complet : poumon rétracté sur le hile, hyperclarté homogène en périphérie
 PNO complet + bride : risque d'hémopneumothorax et de déchirure (grave)
 PNO compressif (brèche à clapet = soupape) : refoulement du médiastin et du poumon controlatéral (grave)
 PNO bilatéral (grave)
 Hémopneumothorax (NHA) (grave)

•  TDM thoracique

 non nécessaire au diagnostic
 utile pour les PNO minimes avec Rx pulmonaire normale et pour la recherche d'une cause favorisante avec risque de
récidive (pleurodése)

•  ECG

 si pneumothorax G -> axe Dt, diminut° onde R et invers° onde T ds dérivat° précordiales : intérêt ds diag différentiel

•  GDSA

 hypoxémie modérée (par "shunt" au niveau du poumon collabé)

Diagnostic étiologique

•  PNO provoqués, iatrogéniques

 ponction pleurale, biopsie pleurale
 KT sous clavier
 ventilation assistée et PEEP (Positive End Expiratory Pressure)
 biopsie transbronchique ou transpariétale

•  PNO traumatiques

 direct : arme blanche, fracture de côte
 indirect : syndrome du tableau de bord (traumatisme thoracique à glotte fermée), controlatéral à un trauma

•  PNO spontanés

 idiopathique : Homme (Ratio H/F=8) 20-35 ans
 insuffisance respiratoire chronique obstructive (50 ans, dyspnée)
 asthme
 tuberculose
 pneumocystose ou ttt prophylactique (VIH)
 cancer bronchique ou pleural
 silicose
 histiocytose X
 sarcoïdose
 fibrose interstitielle diffuse staphylococcie pleuro-pulmonaire du nourrisson

CAT en situation d'urgence

• Urgence thérapeutique si compressif ou bilatéral d'emblée (VIH + pneumopathie) ou
hémopneumothorax
• Repos lit strict
• Ttt sympto du pneumothorax

•  Abstention thérapeutique

 avec repos au lit si petit décollement < 2 cm sans retentissement respiratoire

•  Exsufflation à l'aiguille en urgence ou drainage

 réalisés au niveau du 2e espace intercostal par voie antérieure ou au 5e espace intercostal par voie axillaire après
anesthésie locale
 Actuellement on utilise le plus svt le pleurocathéter permettant une solution simple élégante et efficace

•  Drainage aspiratif

 au drain de plus gros calibre en cas d'hydropneumothorax, de PNO sur poumon pathologique (BPCO...), de
pyopneumothorax
 Thoracoscopie
 visualise la bréche par blebs ou bulles permet électrocoagulation, laser et talcage en cas de PNO récidivants et/ou chroniques (bullage > 8e jour)
 Thoracotomie
 en cas d'hémopneumothorax important
 Pleurodèse (→ symphyse pleurale)
 par thoracoscopie sous anesthésie locale et talcage
 ou par chirurgie (vidéo chirurgie) avec frottage pleural ou décortication
 en cas de récidive importante (2ème récidive homolatérale ou récidive controlatérale [-> pleurodèse bilat])
• Ttt étio
• Arrêt tabac
• Eviter efforts d’expiration à glotte fermée et pratique des intruments à vent
• Surveillance clinique + RX pluriquotidienne

Evolution

 Risque de récidive IMPREVISIBLE de 30 à 40 % quel que soit le traitement
 Bilan étio à distance cz adulte d'âge moyen : Fibro, TDM, EFR

CAT devant un pneumothorax spontanée idiopathique du sujet jeune

• 1. Bien toléré

•  Repos simple au lit si

- décollement modéré,

- pas de trouble de ventilation,

- pas de bride,

- le recollement en 15 jours est habituel,

- une exsuflation à l’aiguille peut être discutée initialement.

•  Drainage d’emblée

        - dans les autres cas, parfois après une tentative d’exsuflation à l’aiguille.
        - une kinésithérapie, voire une fibro-aspiration, peuvent être utiles en cas d’encombrement ou                   trouble ventilatoire,

• 2. Mal toléré

 - Drainage d’emblée

• Bilan à faire à distance dans le cadre d’un pneumothorax spontanée du sujet jeune

Pour dépister un emphysème débutant : à distance de l’épisode : E.F.R. avec DLCO, scanner thoracique en coupes fines, dosage d’Alpha-1-AntitrypsineCAT

CAT devant un pneumothorax mal toléré

  - O2 thérapie en fonction GDS et de la saturation en O2 non invasive.
  - Voie veineuse
  - Correction d’un éventuel choc hémorragique par macromolécules.
  - Antalgique
  - Prélever NFS, Ht, hémostase, ionogramme, groupe Rh, RAI, GDS.

•  Drainage après anesthésie locale à la xylocaïne :

  - 2ième espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire,
  - ligne axillaire antérieure.

•  Aspiration variable et dépend de l’état pulmonaire sous-jacent :

  - nécessité de dépression importante en cas de fibrose pulmonaire,
  - risque d’oedème à vacuo en cas de dépression trop importante avec expansion rapide du poumon (PNO ancien avec collapsus au hile).

•  Surveillance :

  - clinique : FR, cyanose, FC, TA,
  - Sat O2,
  - bullage,
  - radiographie du thorax quotidienne.

•  Retrait du drain après épreuve de clampage si le poumon est à la paroi sans bullage.
•  Si échec après 8 à 10 jours, discuter une symphyse pleurale chirurgicale.