Hémoptysie

Hémoptysie

♦ DIAGNOSTIC

• > Hémoptysie    

 Rejet de sang par la bouche provenant des VA sous glottiques lors d’un effort de toux    
 ± prodromes ou signes d’accompagnements : chaleur rétrosternale, chatouillement laryngé, 
goût métallique dans la bouche, angoisse  

•  Eliminer    

 Saignement stomatologique / ORL (épistaxis posterieure ou saignement pharyngo-laryngé)    
 Hématémése (mais le sang retrouvé dans l’estomac peut correspondre à une hémoptysie déglutie)

♦ DIAGNOSTIC DE GRAVITE

•   Quantité de sang rejeté et du terrain   

 Pronostic et choix thérapeutique dépendent du volume de saignement et de la maladie sous-jacente   Pas de critères consensuels pour classer les hémoptysies :
- Hémoptysies faibles/minimes : faible volume / stries de sg ds un crachat
- Hémoptysies modérées- Hémoptysies massives (> 500 mL/24 h)
- Hémoptysies « menaçant la vie » (> 200 mL/h si fction respi normale ou > 50 mL/h si IRC ou > 2 épisodes
d’hémoptysie modérée malgré vasopressine)  

•  Apprécier le retentissement hémodynamique et respiratoire : gravité immédiate    

 Liée à l’inondation bronchique (retentissement sur l’hématose, risque asphyxique : le volume des voies
aériennes de conduction = 250 mL) : encombrement bronchique, détresse respiratoire    
 Liée à l’hémorragie : hypoTA, tachycardie, oligo-anurie, état de choc

♦ BILAN DU RETENTISSEMENT , PRETHERAPEUTIQUE ET DES FACTEURS FAVORISANTS

•   Biologie

 NFS plaquettes
 Hémostase complète (TP, TCA, Fibrinogène)
 Gaz du sang
 Créat, Iono
 Groupage ABO Rh RAI 

•  ECG +++

♦ DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique en cas de mauvaise tolérance

•   Clinique

 ATCD, terrain, contexte (trauma, CE, ..) ttt habituel, exposition particulière, contagiosité, signes associés 

•  Paraclinique

 Rx pulmonaireQ+
 Fibroscopie bronchiqueQ++++- Systématique devant toute hémoptysieQ- Objective le saignement actif (doit être réalisée précocément ou durant l’épisode d’hémoptysie)- Précise son origine (côté du saignement, bronche segmentaire ou sous-segmentaire)
 TDM thoracique : tumeur, DDB, anomalie de circulation pulmonaire (malformation artério-veineuse, maladie
thrombo-embolique)
 Artériographie bronchique : du fait de ses risques, à titre thérapeutique et pas à visée diagnostique

Etiologies

 Aspergillose

Bacille de Koch Cancer bronchopulmonaire>>  DDB Embolie pulmonaire

Pneumopathie aigue infectieuse Retrecissement mitral                  >> GoodPasture

♦ CAUSES BRONCHOPULMONAIRES

•  Tumeurs

 Cancer bronchique primitif (le + svt épidermoïde de localisation centrale)- Hémoptysie par hypervascularisation systémique ou par érosion d’un gros vaisseauQ- Crachats hémoptoïques chez un homme > 40 ans, fumeur- Fibroscopie bronchique systématique
 Tumeurs bénignes (Tumeurs carcinoïdes)- Tumeur bronchopulmonaire potentiellement maligne se compliquant svt d’hémoptysie- Diagnostic : suspecté à l’endoscopie (lisse, rosé, bien limité) , confirmé par histo- Tumeurs très vascularisée (risque de saignements lors de la biopsie)
 Métastases bronchopulmonaires : exceptionnellement responsables d'hémoptysie
 Autres tumeurs : Tumeurs médiastinales (oeso) envahissant l’arbre trachéo-bronchique
 Affections hématologiques malignes : Aspergillose invasive ou hémorragie alvéolaire

•  Tuberculose

 Hémoptysie par hypervascu systémique sur granulome ou cicatrice fibreuse
 Révélatrice d’une tuberculose évolutive (caverne)
 Chez un ancien tuberculeuxQ , elle évoque 5 situations ::
- Bronchectasies secondaires au sein d'une DDB séquellaire : la + fqte ds ce contexte , elle nécessite la
réalisation d’un TDM en coupe fine millimétrique.
- Récidive
- Broncholithiase : adénopathie calcifiée
- Colonisation aspergillaire dans une cavité résiduelle : image en grelot de la truffe aspergillaire, aspect
tumoral, positivité des précipitines sériques spécifiques
- Cancérisation sur cicatrice (exceptionnel)
 ATCD tuberculeux, Rx pulm antérieures, Terrain, IDR, recherche de BK ds crachats + tubage gastrique

•  Dilatation des bronches

 Hémoptysies récidivantes par hypervascu systémique bronchique et favorisée par la surinfection bronchique
 Parfois cataclysmiqueQ
 Bronchectasie localisée ou diffuse (=> évoquer mucoviscidose sous-jacente)
 ATCD de bronchorrhée purulente chronique, TDM thoracique à haute résolution (coupes fines)

•  Bronchite chronique

 Hémoptysies rares et peu abondantes en général : Diagnostic d’élimination
 Rechercher un cancer bronchique / maladie sous-jacente : fibro, TDM, surveillance

•  Infection pulmonaire (autres que tuberculeuse)

 Pneumopathies infectieuses nécrosantes aiguës ou subaigües : entérobactéries, Staph aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Actinomyces, Nocardia…
 Kystes hydatique pulmonaires compliqués
 Infections mycosiques (aspergillaires surtout) :- Aspergillomes sur lésions cavitaires préexistantes : caverne tuberculeuse détergée, fibrose- Aspergillose invasive chez immunodéprimé (hémoptysies volontiers abondantes)
 Mycobactéries atypiques (infection active ou séquelles)

•  Séquestration pulmonaire

 Partie d’un poumon vascularisé par une artère d’o.sous diaphragmatique = systémique (postérobasale G)
 Hémoptysies compliquant les formes intralobaires
 Rx pulmonaire, TDM : objective vascularisation systémique

•  Hémoptysies traumatiques

 Plaie pulmonaire, contusion pulmonaire, rupture trachéo-bronchique, rupture de gros vx intrathoraciques
 Iatro : ponction pulmonaire transpariétale, biopsie bronchique ou transbronchique, brossage protégé,
désobstruction trachéale au laser, rupture ou fissuration du TABC sur trachéotomie

•  Anévrismes pulmonaires

 Hémoptysies dramatique le + svt
 Rechercher : Maladie de Behcet, Anévrisme mycotique, Faux anévrisme de l’artère pulmonaire (tuberculose,
aspergillome, abcès), Traumatisme d’une branche de l’AP par une Swan-Ganz

•  Malformations artério-veineuses pulmonaires (intégré ou pas dans maladie de Rendu-Osler)

•  Autres causes

 Lésions fibrosantes pulmonaires (sarcoïdose ou silicose compliquées)
 Endométriose broncho-pulmonaire

♦ CAUSES CARDIOVASCULAIRES

•  Embolie pulmonaire

 Hémoptysies peu abondantes traduisant l’obstruction d’une branche distale de l’AP d’où irruption de sg artériel
bronchique par les shunts bronchopulmonaire => hémorragie intrapulmonaire
 Si non résorption du sang intraalvéolaire, constitution d’un infarctus pulmonaire par nécrose des parois
alévolaires

•  RM et insuffisance ventriculaire gauche (OAP) par hyperpression veineuse pulmonaire, lors des efforts

•  HTAP

 Primitive ou secondaire (maladie thrombo-embolique, cardiopathie congénitale, collagénose)
 Hémoptysie par hyper vascularisation systémique

•  Sténose de l’AP compliquant maladie de Takayashu ou une fibrose médiastinale
•  Rupture spontanée ou iatrogénique d'un gros vaisseau artériel (anévrisme de l’aorte…)

♦ SYNDROMES HEMORRAGIQUES PULMONAIRES

correspondent à un saignement intraparenchymateux et alvéolaire diffus => anémie, hémoptysies répétées, opacités
pulmonaires bilatérales de type alvéolaire
 Causes médicamenteuses ou toxiques : D-pénicillamine, vinblastine, amiodarone, nitrofurantoïne, anticoagulants
(surdosage), crack
(surdosage), crack

•  Troubles de l'hémostase

•  Causes infectieuses

•  Origines immunes / association à des anomalies extrapulmonaires :

 Mie de Wegener (ANCA) : Atteinte rénale + ORL + pulmonaire
 Sd de Goodpasture (Ac anti-Mb basale) associé à une GN proliférative extracapillaire secondaire avec dépôts
linéaire à la PBR
 Lupus erythémateux disséminé
 Hémosidérose pulmonaire
 Polyangéite microscopique

♦ HEMOPTYSIE IDIOPATHIQUE

 RX, Endoscopie, TDM, scinti : –
 Surveillance

Traitement

•  Hospitalisation
•  Conditionnement

 Repos au lit
 O2, sonde nasale, 2 VVP de bon calibre
 Remplissage éventuel
 En cas d’hémoptysie cataclysmique, intubation sélective ou sonde à double lumière dite de CARLENS

•  Vasoconstricteurs +++ : Diapid® Lysopressine 5 UI/h à apdapter à la tolérance cardioV et à l’efficacité
•  Si échec : Embolisation artérielle : Artères bronchiques (repérage des artères à destinée médullaire car risque de
  paraplégie

•  Si échec : ttt endoscopique : Compression avec sonde à ballonet ou instillation d’Adrénaline diluée ou sérum phy
  froid à 4°.

froid à 4°.

•  Chirurgie en cas d'hémoptysie très abondante si techniquement réalisable
•  Traitement étiologique d'un cancer, d'une tuberculose, résection chirurgicale d'une DDB, d'un aspergillome

Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 2001, Medline de Pneumo, QCM Intest 2000