Hématurie

Orientation diagnostique

Définition : Sang ds les urines

Affirmer l'hématurie

Bandelette urinaire :

Dépistage et suivi d'une hématurie repose sur la détection de l'activité peroxydase de l'Hb dans l'urine

Seuil de détection : > 5 GR/mm^{3 Q} nécessite confirmation par une étude cytologique des urines

FP : hémoglobinurie, myoglobinurie, eau de Javel dans le flacon de recueil

FN : sont exceptionnels si bien qu'une BU négative permet d'exclure quasi-formellement toute hématurie anormale. (ex de FN : pH acide (< 5), acide ascorbique dans l'urine)

ECBU : Examen microscopique du culot de centrifugation d'urines fraîchement émises (sans sondage), en milieu de jet, recueillies stérilement : recherche hématies, leucocytes, germes

Cytologie urinaire quantitative (culot) : Quantifie l'hématurie après centrifugation de l'urine => N < 5 GR/mm³

Compte d'Addis-Hamburger ou HLM

	Aspect macro	Cytologie urinaire	HLM	CAT
Normal		< 5 /mm3
Microscopique	Urine de couleur normale (tjs un certain degré de leucocyturie associé)	> 10 /mm3	> 10 000/min	Même bilan étiologique complet
Macroscopique	Urines rouges ou brunes La couleur par elle-même ne reflète pas de la qté de sang : 1ml de sang colore 1 l d’urine		> 300 000/min

PAS de corrélation entre importance de l’hématurie et gravité des lésions !!

Devant toute hématurie macroscopique, centrifugation de l'échantillon urinaire pour vérifier si la coloration rouge se situe dans le sédiment urinaire ou dans le surnageant.

Hématurie est confirmée si culot = sédiment rouge + surnageant clair

Si le surnageant est rouge orangé ou la coloration diffuse dans le tube, recherche d’hème dans le surnageant avec une bandelette urinaire

Présence d'hème : soit d'une myoglobinurie soit d'une hémoglobinurie.

Absence d’hème : porphyrie (urine porto), utilisation de phénazopyridine (analgésique vésical), ingestion de betteraves ou de myrtilles chez des patients susceptibles, Rifampicine, Flagyl

Eliminer toujours une contamination des urines par du sang de voisinage : Règles, métrorragies, urétrorragie (émission de sang par méat urinaire en dehors des mictions ^Q => souvent plaie de l'urètre), hémospermies.

Diagnostic étiologique

Eléments cliniques orientant le diagnostic

Atcd

Familiaux : lithiase urinaire, PKR, Sd d’Alport

Perso : Trauma, fdr de k urothéliaux, radioT pelvienne, chimioT (endoxan), néphropathie, effort physique important…

Médicaments pouvant être responsable de néphropathies interstitielles aiguës ou chronique (Analgésique (phénacétine, paracétamol, aspirine), Lithium, cisplat, Pb, ampho B), hématurie sous traitement anticoagulant => rechercher lésion ss j

Anamnèse

Association à des caillots : origine urologique

Histoire infectieuse récente ORL ou respi suggère soit une GNA postinfectieuse, soit une néphropathie à IgA.

Hématurie cyclique chez la femme avec recrudescence per ou post menstruelle suggère une endométriose de l'arbre urinaire. Une contamination par du sang menstruel est également possible.

Sujets de race noire : évoquer une drépanocytose pouvant être responsable d’une nécrose papillaire

Chronologie : épreuve des 3 verres :

Hématurie initiale : origine urétro-cervico-prostatique^Q

Terminale^Q : origine vésicale^Q++

Totale : origine rénale (car urine sanglante se dilue dans urine de vessie) ou abondante^Q, pas de valeur localisatrice^Q

Signes associés

Dl lombaires (obstruction unilat sur caillot ou calcul), pyurie + dysurie : infection de l'arbre urinaire

Dysurie, rétention aigue d’urine chez un homme âgé oriente vers une obstruction prostatique

Fièvre, AEG

Anomalie de la miction : en faveur d'uropathie

Syndrome glomérulaire ou néphritique…

Examen clinique

OMI, HTA

Fosses lombaires

TR, TV

Pâleur cutanée, pouls, TA (très rarement mal tolérée ; l’hématurie microscopique n’est jamais responsable d’anémie^Q)

Hématurie glomérulaire versus hématurie extraglomérulaire

Extraglomérulaires	Glomérulaires
Présence de symptômes urologiques (colique néphrétique, douleurs, dysurie, fièvre) Hématurie initialeQ (urètre) Hématurie terminaleQ (trigone vésical)	Absence de signes urologiquesQ Coloration brunâtre « coca-cola » : suggère l’association d'un tps de transit prolongé à travers le néphron et d'un pH urinaire acide aboutissant à la formation de méthémoglobine qui a cette couleur particulière.
Présence de caillots	Pas de caillotsQ (Présence d’urokinase + Activ tissul du plasminogène)
GR réguliers, biconcaves, arondis, uniforme en taille (comme sur un frottis)	Présence de cylindres hématiquesQ quasi pathognomonique Présence de GR dysmorphique Acanthocytes (GR en anneaux avec protrusion vésiculaire) ProtéinurieQ > 0,5g/24hQ en l’absence d’H.macro

Hématurie persistante ou intermittente

Aucune cause d'hématurie de faible abondance et strictement isolée nécessite un dgstic immédiat. Il est svt préférable de répéter l'examen urinaire après qq jours ou qq sem pr vérifier si l'hématurie est persistante ou intermittente.

Hématurie transitoire du sujet jeune : très fréquent, au moins 1 épisode dépisté chez 40% des sujets de 18-33 ans. Pas d’ étio évidente : fièvre, infection, traumatismes et exercice sont des causes possibles de ces hématuries transitoires.

Hématurie du sujet âgé > 50 ans, même transitoire doit faire évoquer un cancer des voies urinaires :

Ni la cytologie, ni l'UIV ne détectent de façon fiable l'ensemble des tumeurs.

Echo est très sensible pr les tumeurs rénales alors que la cystoscopie est + fiable pr les cancers de la vessie

Le risque de cancer sous-jacent est encore + important en cas d'hématurie persistante, d'origine extraglomérulaire et sans cause évidente lors de l'interrogatoire.

Examens complémentaires

Examens biologiques systématiques :

Groupe, RAI, NFS, plaquettes, TP-TCA

Iono, Urée, Créat

ECBU => IU, cylindres hématiques

PU des 24h : < 1g => due à la présence de sang ds urines

Examens morphologiques systématiques :

Echographie rénale et vésicale (doppler) => tumeurs, lithiases…(facile, reproductible)

UIV : rein muet, lacune (tumeur calcul caillot), amputation fond de calice (nécrose papillaire) (!QCM :en 1°intent°)

Cystoscopie : si HU actuelle, isolée, totale (en urgence à l’internat, pas en vrai)

Non systématiques :

Bilan phosphocalcique, uricémie et uricurie, étude des cristaux urinaires

Urétrocystoscopie (si Ø étio. après bilan initial)

ASP, Scanner rénal (si scopie N)

PBR si bilan négatif et néphropathie probable

Artériographie rénale si bilan négatif

Bilan d'hémostase, éliminer un problème hématologique…

Examens à nuancer selon l’existence de FDR de cancers urothéliaux => cystoscopie^Q

Carcinogène chimiques	Inflammation chronique
exposition professionnelle au colorants et au caoutchouc tabac cyclophosphamide (Endoxan) phénacétine "herbes chinoises"	schistosomiase leucoplasie diverticule vésical extrophie vésicale

Etiologies

Hématuries extraglomérulaire	Hématuries glomérulaires :
Cystites infectieuses Tumeurs de la voie excrétrice urinaire (dt vessie) Lithiase urinaire Cancer du rein Affections prostatiques (cancer et prostatite aiguë) Polykystose rénale Infarctus rénal Nécrose papillaire Tuberculose et Schistosomiase urinaire Traumatisme rénal Angiomyolipome rénal Malformations vasculaires rénales	Maladie de Berger GNA post-infectieuse GNMP GNRP (prolif extracapillaire) Syndrome d’Alport Maladies des membranes basales minces

Etiologies

Absence de diagnostic 10 % : surveillance annuelle clinique et cytologie urinaire

Causes urologiques

Tumorales

Tumeurs rénales^Q++ : hématurie totale^Q, indolore^Q et intermittente^Q. (!Kystes du rein : pas responsables d'hturie)

Tumeurs urothéliales : vésicales (Hématurie macro), haut appareil urinaire (calice, bassinet, uretère)

Adénome et cancer de la prostate ne provoquent pas en règle d'hématurie, une hématurie initiale est cependant possible, c'est un diagnostic d'élimination.

Infectieuses

Infections urinaires non spécifiques : cystites, urétrite, prostatite, pyélonéphrites aiguës communes

2 infections spécifiques doivent être envisagées :

Tuberculose : HU macro. Rechercher un contage, des atcd tuberculose pulmonaire, une réaction phlycténulaire à l'IDR à la tuberculine, une AEG, recherche du BK ds les urines centrifugées recueillies 3 jours de suite + culture sur milieu de Lowenstein, UIV : caverne, sténose calicielle, sténose d'uretère

Bilharziose urinaire : helminthiase trématodes : Shistosoma haematobium, japonicum, Mansoni, Mekongi

Contamination par baignades en eau douce^Q+ ,cultivateurs = pénétration transcutanée^Q au Maghreb^Q , en Afrique intertropicale^Q Madagascar^Q, Egypte^Q, Mali^Q ; Absente aux antilles^Q1998 et en France^Q2000

B.urogénitale : Fièvre, dyspnée, urticaire, prurit, hématurie^Q macroscopique vésicale récidivante, S.de cystite, cervicite, prostatite.

Autres atteintes : B.intestinale (diarrhées) ; B.hépatosplénique: (hépatite granulomateuse, http), CPC (apport massif d’œuf ds la circu pulmonaire)

Paraclinique : HyperEosinophilie^Q+, Nodules vésicaux., pseudo-polypes en rectoscopie, MEE œufs ds urines^Q, selles, UIV (vessie calcifiée porcelaine^Q, sténose du bas uretère) et cystoscopie (semi d'œufs de bilharzies sous la muqueuse) + biopsie vésicale

Risques: Réaction vésicale, sténoses urétérales, insuffisance rénale, tumeur épidermoïde de vessie^Q

Traumatiques

Lombaires => contusion^Q ou fracture^Q du parenchyme rénal avec ou sans ouverture capsulaire^Q => uroscanner.

Si hématurie secondaire rechercher une éventuelle fistule artériocalicielle.

Traumatismes du bassin => hématurie d'origine vésicale (pas urètre)

Lithiasique^Q

Calculs urinaires

Possible hématurie isolée d’o. microlithiasique : existence d’une hypercalciurie, hyperuraturie => ttt par thiazidique

Vasculaires

Thrombose de l'artère rénale : évoquée devant dl lombaire brutale, fièvre et hématurie concomitante macroscopique ou microscopique

Thrombose de la veine rénale

Fistules artérioveineuses rénales (possible association à une ins cardiaque à ht débit, HTA)

Toxiques : Cystite hémorragique^Q (complication du cyclophosphamide)

Autres

Nécrose papillaire : dl lombaire, hématurie macroscopique abondante, fièvre ± insuffisance rénale

au cours diabète

de la drépanocytose

prise d’analgésiques (phénacétine)

k urothéliaux

Endométriose vésicale : hématurie menstruelle

Hématurie à l'effort :

Hématurie microscopique non glomérulaire^Q au décours d'un effort prolongé. cystoscopie : lésions à type d'ecchymose de la paroi vésicale^Q doivent cesser après 48 h de repos^Q, sinon une cause néphrologique doit être recherchée.

Causes néphrologiques parenchymateuses rénales

Néphropathies glomérulaires => devant une hématurie isolée et persistante d’o.glomérulaire, 3 diagnostics à évoquer :

Néphropathie à IgA : Hématurie macroscopique mais une histoire familiale négative

Sd d’Alport : Hématurie parfois macroscopique généralement en association avec une histoire familiale^Q d'ins rénale, association fréquente avec une hypoacousie^Q et lésion rétinienne^Q

Mie des membranes basales minces également appelée "hématurie familiale bénigne" : Hématurie macroscopique inhabituelle + histoire familiale peut être positive pour une hématurie microscopique et/ou une protéinurie de faible abondance mais sans notion d'insuffisance rénale.

Mais ttes néphropathies glomérulaires peuvent être à l’origine d’une hématurie mais elles sont rarement isolées (GNA post infectieuse^Q ,

Néphropathies interstitielles

Néphropathies tubulo-interstitielles

Héréditaires (polykystose rénale : l'hématurie témoin d'un saignement intrakystique, infection u, calcul)

Causes hématologiques

Troubles de l'hémostase, maladie de Willebrand, syndrome d'Ehlers-Danlos, hémophilies A ou B,déficits en différents facteurs de la coagulation.

Drépanocytose

Idiopathique : Hématurie microscopique 1% (diag. d’éliminat°)

Source : Medline d’urologie, ± RDP, QCM Intest 2002, http://www.nephrohus.org/Cours_DCEM_index.html