Epistaxis

Diagnostic

Diagnostic positif

Facile si saignement nasal extériorisé

Peut se confondre avec hématémèse si épistaxis déglutie + arrêt du saignement actif au niveau des FN

Interrogatoire : ATCD ORL, médico-chir perso, familiaux, ttt

Examen clinique

Après mouchage +++ pour éliminer caillots (entretiennent fibrinolyse locale => empêche l’hémostase)

Puis mise en place de cotonoïdes imbibés de Xylocaïne à la naphazoline ++

   Anesthésie la FN, rétracte les corps caverneux des cornets (éponges vasculaires), contribue à l’arrêt du saignement, permet examen dans de bonnes conditions + tamponnement efficace

Rhinoscopie antérieure au miroir de Clar avec spéculum nasal : n’identifie que lésions antérieures

Examen de l’oropharynx avec abaisse-langue : recherche saignement post

Nasofibroscope / endoscope rigide ± vidéo : examen approfondi de totalité de la FN, localise le saignement

Etiologies

Causes locales

Idiopathique : le + fréquent^Q+++

Epistaxis antérieure^Q+++ de faible abondance par rupture capillaire^Q de la tâche vasculaire^Q++++

   Terrain : adulte jeune, après soleil, exercice (étirement excessif de Vx reposant sur un support déformable = cartilage septal) spontanément ou après grattage

Traumatisme :

Fracture^Q des OPN, du squelette facial^Q, de l’étage ant de la base du crâne^Q, barotraumatisme^Q, voire exceptionnel traumatisme de la carotide interne^Q

Corps étranger

Rhinite atrophique

Ulcération de la cloison / perforation de cloison

Polype saignant de la cloison (mais pas les polypes naso-sinusiens^Q ni le polype de Killian^Q qui est un polype en bissac à moitié dans sinus maxillaire et à moitié dans FN)

Tumeur maligne^Q++++++ du nez et des sinus :

AdénoK de l’ethmoïde^Q++ (travailleur du bois^Q), carcinome épidermoïde du sinus maxillaire, tumeur de la placode olfactive, mélanome, cylindrome, carcinome adénoïde kystique…

Signes associées évocateurs : Obstruction^Q++ nasale / rhinorrhée unilat / hypo ou anosmie/otite séromuq    Bilan paraclinique : biopsie + examen anapath, imagerie du massif facial (TDM avec inj, IRM)

(Angio)fibrome nasopharyngé^Q++++++++++ = « polype saignant de la puberté masculine^Q++ »

Rare, terrain = homme^Q surtout, habituellement au stade pubertaire^Q

Dvpt au pourtour du trou sphéno-palatin en général, se manifeste par obstruction^Q + épistaxis^Q

   Tumeur violacée parcourue par un lacis vasculaire => évoque le diagnostic, PROSCRIT toute BIOPSIE en dehors d’un milieu SPECIALISE (car hypervascularisée => risque hémorragique ++)

   Diagnostic : examen de la partie post de la FN à l’optique ou au fibroscope + TDM avec injection (lésion hypervascularisée, extension) au mieux IRM +++

   Ttt : Exérèse chir précédée d’une embolisation hypersélective endovasculaire

Causes secondaires

Infection : rhinite, grippe, oreillons, typhoïde (CIVE^QT)

Maladie vasculaire : HTA^Q, artériosclérose

Endocrinienne : grossesse, puberté

Troubles de la coag ou de l’agrégation plaquettaire, congénitaux (hémophilie…) ou acquis (IHC…)

Prise médicamenteuse^Q (AVK^Q, aspirine, anti-agrégants plaquettaires)

M^ie de Rendu-Osler^Q

   Angiomatose familiale autosomique dominante

   Maladie s’installe à l’âge adulte avec apparition de télangiectasies (angiomes stellaires avec présence de fistules AV dans le chorion) débutant par FN (-> épistaxis très sévères) puis se dvpant sur téguments de la face et le lg du tractus digestif

   Localisations hépatiques, pulmonaires, voire cérébrales sont possibles    Localisations superficielles (langue, lèvres) aident au diagnostic

Diagnostic différentiel :

Saignement extériorisé par les narines d’origine autre que les FN : Hémoptysie, hématémèse, saignement à partir de la base du crâne

CAT en situation d'urgence

Apprécier la gravité / retentissement du saignement

Interrogatoire

Importance du saignement, notion de répétition des épistaxis

ATCD médicaux du patient (risque d’intolérance à la déglobulisation : patho coronaire…)

Examen clinique

Sd anémique et retentissement hémodynamique : Pâleur, sueurs, tachycardie, polypnée, hypoTA

Détresse respi liée à l’inhalation de sang (en cas d’hgie importante chez un patient affaibli) : polypnée, encombrement bronchique, désaturation…

Examens paracliniques

NFS (mais en cas de saignement abondant, la chute de Hb est retardée)

Bilan d’hémostase : TP, TCA, TQ, FBN, Plaquettes, voire dosage des facteurs de la coag, TS

Groupage ABO Rh, RAI

ECG

Exceptionnellement : bilan radio (en cas de traumatisme ou de tumeur)

Ce bilan ne doit pas retarder le geste local d’hémostase (qui peut tjs, au – temporair^t, assurer l’arrêt du saignement)

Mesures générales

Position demi assise pr éviter fausses routes et inhalation

Rassurer, si nécessaire, anxiolytiques

Mouchage jusqu’à évacuation des caillots

Arrêt anticoagulants/anti-agrégants à envisager en collaboration avec médecin traitant/cardiologue    Effet antiagrégant de l’aspirine se maintient 10 j après l’arrêt

   AVK : Confimer l’indication d’anticoagulation, si nécessaire, relai par HBPM, si hgie massive ou surdosage : Vit K voire en urgence PPSB (= fact vit K dépendant : prothrombine, proconvertine, facteur Stuart, facteur antihémophilique B)

Si détresse respi par inhalation : broncho aspiration après contrôle de l’épistaxis

Correction d’une hypovolémie si nécessaire (macromolécules, transfusion CGR)

Assurer l’hémostase : moyens

Compression locale bidigitale^Q

Appui avec l’index sur aile narinaire juste sous les OPN pr l’appliquer sur la cloison, pdt 5-10 min

Efficace seulement en cas d’épistaxis minime par rupture au niveau de la tache vasculaire (épistaxis la + fréq^te)

Technique d’anesthésie locale et de rétraction

Nécessaire avant toute manœuvre de tamponnement

Anesthésie locale + vasoconstricteurs (Xylocaïne + naphazoline), aussi prolongée que possible (> 10 min) : introduction de 2-3 bande de coton dans chaque FN, trempées dans le mélange, de façon atraumatique avec une pince de Poltizer, le long du plancher de la FN parallèlement au plan du palais, chaque mèche repoussant la précédente vers le haut

Permet de rétracter la muqueuse des cornets => permet méchage efficace par la suite, indolore (confort du patient

+ évite HTA de stress), en évitant des lésions de la muqueuses iatrogènes, arrête svt le saignement

Cautérisation – coagulation

Pour saignements peu abondants dont l’origine est visible, après anesthésie locale    Cautérisation chimique ou thermique voire coagulation à la pince bipolaire

   Facile sur la partie antérieure de la cloison, + difficile en cas de saignement post (matériel adapté)

Surface cautérisée doit être petite, ne pas cautériser simultanément les 2 faces du septum (risque de perfo)

Tamponnement antérieur

Pour être compressif et dc efficace, doit être bilat (car sinon cloison se déforme)

   Après ablation des cornets, introduction d’une mèche grasse (Vitagaze ou Tulle gras découpé en serpentin pour obtenir une mèche de 2-3 cm de large) qui est tassée d’arrière en avant dans la FN

   Autres matériels utilisables : Algosteril (activité hémostatique), Mérocel (pouvoir d’expansion)

   Si trbl de l’hémostase : PAS de mèche non résorbable -> Surgicel (matériel laissé en place et qui se délite avec qques irrigations au sérum phy)

Si plusieurs mèches -> le noter dans l’observation (pour le déméchage)

Retrait (si mèche non résorbable) à 48 h en consultation (en général, un peu traumatique)

Tamponnement postérieur

Par opérateur expérimenté, sous très bonne AL ou sous AG (mais risque d’inhalation si estomac plein [epistaxis déglutie] ou si saignement actif)

Tamponnement postérieur classique :

   Sonde de Foley dans chq narine jusqu’à oropharynx qui sert à tirer un tampon de mèche grasse introduit par la bouche -> permet de bloquer l’isthme nasopharyngé => puis tamponnement antérieur puis fils de traction du tampon postérieur sont noués en tension en évitant une pression excessive (risque de nécrose et de séquelles esthétiques)

   Autres méthodes (+ utilisées en pratique) : mise en place de sonde à double ballonnet, ou à défaut : sonde de Foley introduite jusqu’au cavum, gonflage du ballonnet pour bloquer rhinopharynx et tamponnement antérieur en laissant la sonde en place

Durée maxi d’un tamponnement antérieur : 5 jours

Si déviation septale majeure empêchant la réalisation d’un tamponnement efficace : septoplastie afin de pouvoir réaliser l’hémostase

Gestes vasculaires

Vascu des FN : branches de la carotide ext :

   A sphénopalatine en arrière et A faciale en avant

§ + participation de l’A carotide interne

   par les A ethmoïdales (issue de l’A ophtalmique)

Ligature artérielle

    permet une baisse brutale du flux sanguin mais effet transitoire (circulation collatérale) et empêche tt geste ultérieur d’embolisation

    Si saignement post rebelle :

Ligature A maxillaire interne^Q en arr du sinus maxillaire (par voie transmaxillaire par ouverture de la fosse canine et de la paroi post du sinus maxillaire et abord de la fosse ptérygo-maxillaire^Q) ou

Ligature de l’A sphéno-palatine (branche terminale) par voie nasale sous guidage endoscopique.

    Si saignement antérieur rebelle :

Ligature A ethmoïdales entre orbite et ethmoïde par un abord paracanthal (incision juste en dedans de l’angle int de l’orbite)

Embolisation

   Ne concerne jamais les A ethmoïdales du fait des risques oculaires

   Branches de la carotide ext (sphéno-palatine et faciale) st accessible à l’embolisation supersélective par des particules ou des matériaux résorbables administrés par un microcathéter

   Effet transitoire

Indications

Hospitalisation si

Trble de l’hémostase

Patient isolé

Notion de récidive

Terrain fragile

Déglobulisation importante (si retentissement hémodynamique => réa)

Saignement minime et antérieurs

Compression

Ou cautérisation / coagulation

Saignement abondant

En 1^ère intention

   Tamponnement antérieur + ATB (Amoxicilline si pas d’allergie) pendant tte la durée du méchage

   Ou exploration des FN sous AL à l’aide d’un endoscope avec coagulation élective de l’origine du saignement

   Si échec par saignement post : tamponnement post + ant ou sonde à double ballonnet (+ ATB)

Si récidive importante après ablation du tamponnement, en fonction des compétences et disponibilités techniques ou si origine spécifique :

   Examen endoscopique des FN sous AL ou sous AG au mieux, avec coagulation sélective voire clipage de l’A sphéno-palatine

   Embolisation des branches de la carotide ext

   Voire une ligature des A ethmoïdales en cas d’échec des mesures précédentes ou si origine antérieure du saignement évidente

Ttt étio

Traumatisme et chir maxillo-faciale : embolisation ou ligature des A ethmoïdales

Tumeur : embolisation puis ttt spécifique (chir)

Fibrome naso-pharyngien : embolisation des pédicules artériels nourriciers puis exérèse chir

Maladie de Rendu-Osler : ttt difficile (coagulation, tamponnement au pansement résorbable, dermoplastie, embolisations répétées, ligature des A ethmoïdales…)

Examen précis des FN à distance du saignement

Source : Fiches Rev Prat, Rev Prat 2000, QCM Intest