Urgence vitale, Hypoglycémie, Intoxication, Échelle de Glasgow-liège,
polyétiologie +++
Orientation diagnostique
Urgence
vitale => Réa
Affirmer
le coma
Abolition de la
conscience et de la vigilance non réversible sous l’influence des stimulations
par dysfonction de la formation réticulée activatrice ascendante Q.
Profondeur du coma
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Stade I
|
Vigil
= obnubilat°
|
Réponse ±
compréhensives aux stimulis sonores ou
douloureux
|
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Stade II
|
Réactif
|
Réponse encore adaptée aux stimulis nociceptifs
; Ø réponse aux stimulat° auditives
|
|
Stade III
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Aréactif
|
Ø de
réponse ou réponse inadaptée à un stimuli nociceptif
|
|
Stade IV
|
Dépassé
|
état de mort
cérébrale apparente
|
Apprécier les désordres
Hémodynamique (TA,FC, S de Choc, ECG)
Respiratoire (Cyanose,
encombrement, Fr et rythme, efficacité et GDSA)
Thermique (T°
périph puis centrale)
Glycémique (Glycémie capillaire)
Stabiliser les désordres
Hémodynamique : VVP voire 2,
scope, dynamap, Sonde urinaire et remplissage
± amines si besoin
Respiratoire : LVAS, SaO2, O2 nasal ± intubation VA, SG pr éviter inhalation gastrique
Thermique :
réchauffement externe passif
HypoG : 20 ml de G 30 % en IVD : Test diagnostique
systématique pr éliminer coma hypoG
Mesure
de prévention (nursing, mobilisat°,Kiné moteur et respi, HBPM :Lovenox
40, protecteur gastrique, protection cornéenne)
Non
systématique : B1 (si OH : G-W), AntiEpileptique (si crise comitiale), antidote (si doute sur IMV ou Toxico), Zovirax (coma post confusion fébrile), Lavage gastrique + Charbon, …
Anamnèse +++
Interrogatoire
de l'entourage (installation brutale ou progressive, prodrome, notion de
TC, ATCD vasculaire, Diabète S, toxicomanie, prise médicamenteuse…)
Examens complémentaires
Biologie : iono (Na K) urée créat Calcémie glycémie NFS TBH GDSA Enz musculaires lactates
Alcoolémie, toxiques, HbCO
HAA, ECBU si fièvre
PL si
Σ méningé
ECG ;RP ; Rx Crâne (F,
P, Worms) FO (sans
collyre ! !) ; TDM cérébrale systématique
EEG : Baisse de la réactivité proportionnelle à
la profondeur ; recherche etat de mal
épileptique non convulsif, S d’encéphalopathie métabolique (ondes lentes
triphasiques ds E.hépatique), toxique ou
infectieuse (pointes-ondes lentes periodiques en temporal si E.Herpétique), S focaux
en faveur d’une lésion.
Diagnostic étiologique
ELEMENTS CLINIQUES D'ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
Général
S de TC (ecchymose, otorragie,..) ; Σ
infectieux, Σ endocrinien, Mie de Σ, Intox (OH, inject°)
Neurologiques
Σ méningé fébrile ou non, progressif ou brutal
Motricité (réactivité à Dl : sternum, mammelon, Pierre Marie) :
ð Pas de réponse : Syndrome pyramidal uni ou
bilat, PF
ð Réponse inappropriée lentes et stéréotypés :
Rigidité de décortication :
Flexion lente MS et extension MI par lésion
hémisphérique/capsulaire
Rigidité de décérébration Q: Extension + pronation MS et
extension-flexion plantaire MI par lésion du TC haut (pédoncule = mésencéphale)
Tonus (hypotonie
généralisé, hémicorps, hypertonie pyramidale et extrapyramidale => cf Tableau)
ROT, mvts aN.
Recherche réaction d’éveils et d’orientations (V et O)
Examen oculaire
Oculomotricité normale = intégrité du tronc cérébral
Anomalie motricité intrinsèque (cf ci dessous pr étio Neuro +
tableau de fin pr autre étio)
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Myosis bilat réactif
|
l l
|
Diencéphale (thalamus et
hypoθ)
|
Globe en bas et en dedans
|
|
Mydriase bilat modérée aréactive
|
l l
|
MésencéphaleQ (pédoncule)
|
RPM
|
|
Mydriase bilat intense
aréactive
|
ll
|
Lésion étendue sévère du SNC
|
|
|
Mydriase unilat
aréactive
|
l l
|
Atteinte du III (engagement
temporal homolat débutant)
|
III : strabisme divergent
|
|
Myosis bilat serré punctiforme
|
l l
|
Protubérance (ou pont)
|
Bobing
Réflexe
cornéen, occulovestibulaire
|
Motricité
extrinsèque
ð Position
Position spontanée des globes en bas et en dedans : lésion du thalamus
Déviation d’un œil : paralysie du III Q
(strabisme divergent) ou du VI (strabisme
convergent)
Déviation conjuguée œil – tête opposé a une
hémiplégie : lésion hémisphérique
Déviation oblique des yeux de façon non coordonnée (1 en ht, autre en
bas) = Skew Deviation = lésion du TC
ð Mvt spontanée des globes occulaires
Perte des mvts d’errance occulaire
Boobing =
succession irrégulière d’abaissement rapide suivi d’une remontée + lente = lésion de la
Protubérance
ð Mvts occulaires réflexes
Réflexe
frontoorbitaire : contraction bilat des M.orbiculaires lors de la
percussion de la R° frontale supra-orbitaire
Réflexe occulo-céphalique vertical : Déviat°
conjuguée des yeux du coté opposé lors de la flexion/extension brusque de la
tête : v.proprioceptive, Σ vestibulaire =>
TC
Réflexe photomoteur direct et consensuel : II
=> Edinger Wesiphall (pédoncule) => III
Réflexe occulocéphalique horizontal
Réflexe occulocardiaque
Réflexe cornéen (V1=>protubérance
=> VII)
Réflexe
occulovestibulaire (eau ds vestibule => nystagmus) => protubérance
Respiration
Hypoventilation : opiacés, OH, BZD, barbi, carbamate, ADTC, hypoThyroidie
Hyperventilation : hypoxie / acidose métabolique / acide acétylsalicilique
Dyspnée de Kussmaul (si coma acidocétosique)
Dyspnée de
Cheynes Stokes : atteinte Diencéphalique ou
Mésencéphalique sup => respi periodique avec alternance régulière
d’hyperpnée, bradypnée et d’apnée.
Hyperventilation neurogène centrale : Lésion Mésencéphalique inf Q et Protubérance sup Q =>Hyperpnée ample rapide régulière
Apneustique : lésion Protubérance inf =>
Pause respi après chaque inspi, parfois en expi
Ataxique : atteinte du bulbe => Rythme
respi irrégulier anarchique (crainte de l’ACR)
Score
de Glasgow 15 points (3 à 15)
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Ouverture des yeux
|
|
Réponse verbale
|
|
Meilleure
réponse motrice
|
|
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Spontanée
|
4
|
Orientée,
claire
|
5
|
Sur ordre
|
6
|
|
Sur ordre
|
3
|
Confuse : phrase
|
4
|
Orientée
à la douleur
|
5
|
|
A la douleur
|
2
|
Incohérente, inappropiée : mots
|
3
|
Adaptée avec retrait à la douleur : ne dépasse pas la
ligne médiane
|
4
|
|
Aucune
|
1
|
Incompréhensible
: son
|
2
|
En
décortication (flex° MS, extens° MI)
|
3
|
|
|
Absente
|
1
|
En
décérébration (enroulement)
|
2
|
|
|
Si < ou = 7 : Coma
|
Aucune
|
1
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|||
|
|||||||||||||||
et Liège (20 points)
NEUROLOGIQUE
Vasculaire : AVC, hémorragie méningée,
cérébrale, thrombophlébite, HTA maligne
Infectieuse : méningite, abcés, neuropaludisme
Tumorale
HSD chronique
Comitialité (coma post critique et Etat de
mal Epileptique)
Post traumatique (cf Q 285)
TOXIQUE
Alcool, opiacé, CO,organophosphorés,
lithium, barbituriques, tricycliques, benzodiazépines
METABOLIQUES
Hypoglycémie
Hypothyroïdie
Hypo/ hypernatrémie
HyperCa
Complications aigues du diabéte, ISA,
hypothyroidie sévère, Ins antéhypophysaire sévère
Encéphalopathie hépatique / rénale / respiratoire
Hypothermie +++
Carences (B1 : G-W, PP = pellagre)
Diagnostic
différentiel
Locked in syndrome (Thrombose du Tr.Basilaire, myélinose centropontine)
Mutisme akinétique (lésions frontales
bilat : surtt AVC bilat A cérébrale ant ; hydrocéphalie A,..)
Hypersomnie (Σ de Gelineau :
Narcolepsie + catalepsie ss trble de Cs)
Simulation / conversion hystérique
QQ Tableaux|
Coma calme hypotonique hyporéflexique
|
Coma agité, hypertonique hyperréflexique
|
Coma
convulsif
|
|
|
Barbituriq lent BZD
Carbamate
NL : phénothiazine sédative Chlorpromazine Largactil® Buspirone Buspar® : anxiolytique
|
Extrapyramidale NL : Benzamide et butyrophénone
|
Pyramidale ADTC
Anticholinergique
Sérotoninergique Antihistaminique
|
Avec secousse
myoclonique Sevrage en BarbiT ou BZD Agents hypoCa
ADTC
Sérotoninergique
Etat de mal épileptique
Ethylène
glycol INH
Théophylline ‘enfant) Strychnine
Hyperexcitabilité jct° NM
Agents HypoG Lithium
Intox à l’eau
|
|
OPIACE OH
|
Complicat° intox au CO
|
COCAINE ECSTASY CO
|
COCAINE & ECSTASY
(état de mal
épileptique)
|
|
Coma myxoedemateux
Acidocétose
|
|
Coma hyperosmolaire (CGTC
/ partielle)
|
|
|
Mydriase
bilat
|
Myosis bilatéral
|
Pupille
Normale
|
|||
|
Peu réactive
|
Réactive
|
Punctiforme serré
|
Réactif
|
BZD
|
|
ADTC Q
|
CARBAMATE
|
Phénothiazine sédative
|
Barbiturique
|
||
|
|
|||||
|
Phénothiazine
|
|
Anticholinestérasique
|
|
|
|
|
antihistaminique
|
|
organophosphoré
|
|
|
|
|
Butyrophénone
|
|
|
|
|
|
|
Carbamazépine
|
|
|
|
|
|
|
Atropiniques
|
|
|
|
|
|
|
Σmimétiques
|
|
|
|
|
|
|
COCAINE, ECSTASY, HASCHICH,
OH
|
OPIACE Q
|
|
HypoG, HypoT, HyperG,…
|
||
|
Lésion Mésencéphalique
Pedoncules cérébraux,
cérébélleux et tub quadrijumeaux
|
Protubérance = pont
|
Diencéphale =
thalamus, hypothalamus
|
Intégrité du TC
|
||
|
Bradypnée
|
Polypnée superficielle
|
Hyperpnée ample et rapide
|
|
BarbiT, BZD, Carbamate,
ADTC
|
|
Salicylés
|
|
Opiacé, OH
|
CO
|
|
|
Coma myxoedemateux
|
Acidose lactique
|
Acidocétose
|
|
Hypothermie
|
Hyperthermie
|
|
BarbiT, BZD, Carbamate
|
NL et ADTC
Salicylés et paracétamol
|
|
Opiacé ; OH ; CO (si coma)
|
Cocaine et amphétamine
|
|
HypoThyroidie ;
acidocétose +++ ; hypoG ; ± AVC
|
Acidocétose, méningite et
méningoencéphalite
|
Source : Fiches Rev Prat, Medline Neuro et Intermed, QCM Intest 2000
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