Diagnostic positif
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Interrogatoire
Terrain : Homme > Femme (S/R : 3-4) entre 20–60 ans (pic
entre 30-40 ans)
Atcd personnel :
de coliques néphrétiques
d'uropathies
et de fdr de lithogénèse :
Mie hypercalcémiante (Sarcoidose, hyperparathyroide, myélome)
Goutte
Hyperuricémie iatrogène (Chimiothérapie,
Aspirine faible dose, ciclosporine, pirilène, thiazidique et furosémide)
Atcd familiaux
Signes fonctionnels
Douleur brutale,
unilatérale, lombaire, irradiant dans l'aine et les OGE, intense, paroxystique
sur fond continu
Pas de
position antalgique
Signes associées :
AgitationQ psychomotrice et anxiété
Signes urinaires : hématurie
macro, pollakiurie, brûlures mictionnellesQ : ± témoins
d’une irritation vésicale consécutive à un calcul pelvien.
Signes digestifs sur iléus réflexe : nausées,
vomissements, météorismeQ, Sd pseudo-occlusif
Circonstances favorisantes : Fortes variations du
débit urinaire, voyage prolongé, boisson insuffisante, forte chaleur
Signe négatif : ApyrexieQ
Examen clinique
Général : FC, PA, FR, Température,
Diurèse +++
En faveur d’une colique néphrétique
Palpation et
ébranlement de la fosse lombaire majorant la douleur (signe de Giordano)
Pour éliminer les diagnostics différentiels
Palpation et
auscultation abdo : Abdomen indolore et souple, sans masse battante et/ou soufflante
Examen des orifices herniaires et touchers pelviens : normaux
Examen clinique renouvelé une fois le
patient soulagé
Bandelette urinaire : hématurie et leucocyturie
évocatrice d’une inflammation du tractus, pas de nitrites. Ph acide est en
faveur d’un cristaux d’Ac urique.
BILAN PARACLINIQUE
Bilan minimum à réaliser
Créatininémie
(recherche IRA)
ECBU si
anomalie à la BU
Arbre urinaire
de faceD
(opacité de tonalité
calciq en regard du tractus
urinaire (taille, topoG, densité), et S.d'iléus)
EchoD vésico-rénale, vessie pleine avec doppler des jets urétéraux
Recherche signes indirects : dilatation des cavités
pyélocalicielles, Obstruction urétérale par étude comparative des
jets urétéraux
Recherche signes directs : calcul échogène ou une masse pelvienne
Forme compliquée
NFS-plaq, TP et
TCA, groupe ABO-Rh, RAI, 1ière et 2ième détermination
Hémoculture et ECBU si fièvre
TDM spiralé sans
injection si colique néphrétique compliquée (surtt si
insuffisant rénal)
Rechercher une lithiase non visualisée au cours des autres
examens morphologiques
Rechercher une masse pelvienne
Des clichés
injectés avec UIV en fin d’examen peuvent être réalisés : uro-TDM
Si F enceinte + risque fœtal ou maternel : UroIRM
ou qq clichés d’UIV (après 1er T) avt prise en charge intervent°elle
UIVD : examen de référence « historique » => réalisé
en dehors phase
algique car iode crée une diurèse osmotique.
Stase en amont du
calcul :
Retard de sécrétion / rein muetQ (arrêt transitoire de sécrétion à phase aiguë, ou
par destruction rein si chronique)
Retard d'excrétionQ
Hypodensité du pdc en amont
Dans obstruction
aiguë, ± extravasation péri-rénaleQ si
rupture voie excrétrice
Dans
obstruction chronique, ± signe du croissant de Dunbar (ligne
opaque semicirculaire très fine dessinant la moitié périph des calices)
pathognomonique de obstruction avec distension voie excrétrice
DilatationQ des cavités en amont
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CALCULS RADIOTRANSPARENTS
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RADIO-OPAQUES
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Acide uriqueQ
Plus rarement xanthineQ
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Oxalate de
calciumQ souvent spiculéQ
Phosphate de calciumQ
PhosphoamoniacomagnésienQ
CystiniqueQ
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SIGNES DE GRAVITE :
COLIQUE NEPHRETIQUE COMPLIQUEE => 3 CRITERES D’HOSPITALISATION
Colique néphrétique fébrile > 38°CQ (ou hypothermie)
± état
septique (frissons, froideur des extrémités,…) => ECBU, HAA, NFS
Risque à court terme de choc septique et de destruction du
parenchyme rénal
Colique néphrétique avec oligo-anurieQ
Obstruction
complète des 2 uretères ou sur un rein unique
Risque d’IRA→ créatininémie systématique, surveillance
régulière de sa diurèse
Colique néphrétique hyperalgique
Persistance
et/ou répétition des crises douloureuses malgré un ttt antalgique bien conduit
Douleur non proportionnelle à la taille du calcul
Intervention de drainage de la voie excrétrice à but antalgique
Rupture
voie excrétrice
TERRAINS A RISQUE
Colique néphrétique chez la femme enceinte
Diagnostic
parfois difficile (douleur du flanc absente ds 10 % des cas)
signes
digestifs et des troubles mictionnels
risque d’accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes
Colique néphrétique et co-morbidité
Insuffisance
rénale chronique
Uropathie pré existante
Rein transplanté
Patient HIV
traité par Indinavir®
Diagnostic différentiel
Se pose dans les formes atypiques avec
digestives (appendicite aiguë,
sigmoïdite, colique hépatique, cholécystite, ulcère gastrique)
urologiques (prostatite, torsion
testiculaire, infarctus rénal, tumeur rénale ou des voies urinaires)
gynécologiques (torsion kyste ovaire, GEU)
vasculaires (fissuration d’anévrysme,
nécrose ischémique du caecum)
Arthrose lombaire, lumbago aigu
PFLA
Diagnostic étiologique
Tout obstacle sur
la voie excrétrice
Lithiase urinaire : cause la plus
fréquente (75-80 %) par ordre décroissant
Lithiase
calcique : oxalate ou phosphate
Lithiase urique
Lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne
Lithiase cystinique et xanthique
Obstacle non lithiasique
Sd de la jonction pyélo-urétérale
Tumeur uroépithéliale de la voie excrétriceQ
Sténose urétérale
: post radique,
Bilharzienne, tuberculeuse
Nécrose
papillaire aigue (Diabète, drépano,
…)
Toutes hématuries avec caillots (traumatisme, cancer...) =>
hématurie précède la douleur
Compression extrinsèque de l’uretère
Adp ilio-obturatrice
Tumeur maligne
(utérus, ovaire surtt) ou parfois bénigne (+
rare)
Fibrose rétropéritonéale
idiopathique ou secondaire (Méthysergide Désernil®)
CAT en situation d'urgence
TRAITEMENT DE LA CRISE AIGUE NON COMPLIQUEE
Repos au lit
Restriction hydriqueQD : 500
cc/24 h
Triade médicamenteuse indispensable
AntalgiquesD par voie
parentérale (morphiniqueQ d’emblée si
douleur majeure)
AntispasmodiquesD par voie parentérale
AINSQD par voie parentérale en l’absence de CI
non recommandés
dans grossesse,
CI au 3ème T de
la grossesse, CI si Ins rénale
Il semblerait que ce soit le principal traitement actif et
indispensable (protocole Urg-lapeyronie et Uro)
Si la crise cède le traitement sera relayé par voie orale en
ambulatoire avec
Surveillance
de la température
Recueil et tamisage des urines
ECBU et UIV en externe à distance
(place de l’UIV ?)
Recommandations écrites données au patient:
Si la crise ne cède pas
Hospitalisation
avec renouvellement du traitement parentéral
Eventuellement associé à un analgésique morphinique
Drainage chirurgical des urines est rarement nécessaire
EN CAS DE COLIQUE NEPHRETIQUE COMPLIQUEE
AnurieQ et hyperthermieQ st les 2 seules indications à une levée
d’obstacle en urgence.
Hospitalisation en urgence en Urologie
Prélévements bactériologiquesD :
hémocultures, ECBU
Mise en route d'une
bi-antibiothérapieD parentérale probabiliste en urgence :
aminopenicilline + aminosideD (ou FQ + aminoside sans
attendre les résultats des examens) si fièvre
Examens d’imagerie pour confirmer et
localiser l'obstacle
Drainage des urines par néphrostomie
percutanée ou montée de sonde urétérale en urgence en
fonction des signes :
Infectieux
(tolérance de la fiévre, signes de choc)
De la douleur (drainage à visée antalgique si hyperalgique)
Du terrain
De la réponse au traitement
Prévenir
le Sd de levée d’obstacle par un apport hydrique suffisant après la
levée (risque de DECQ) si anurie
En cas de lithiase > 4 mm, discuter la lithrotripsie
A DISTANCE
Une 1ière crise de colique néphrétique, en particulier
s’il existe un contexte
favorisant (T°C élevée et boissons insuffisantes) n’implique pas de bilan métabolique.
Dans un autre contexte, on prévoira secondairement un bilan chez un
sujet non hospitalisé (dosage du calcium, du phosphore, de l’acide
urique et de la créatinine dans le sang
et dans les urines de 24 heures ainsi qu’une mesure de la bicarbonatémie et de l’urée
urinaire des 24 heures).
Sources : Rev Prat, Impact, InternatTest, ANAES 99, Medline d’uro
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