LA CHOLECYSTITE AIGUË

LA CHOLECYSTITE AIGUË

I- DEFINITION :

La cholécystite aiguë "Ch.A" est l'inflammation aiguë de la vésicule biliaire.

Elle se traduit anatomiquement par un épaississement de la paroi vésiculaire avec infection de la bile.

Elle se traduit cliniquement par un syndrome douloureux fébrile de l'HCD.

Elle constitue une urgence médico-chirurgicale dont le diagnostic et le traitement doivent être précoces.

II- PHYSIOPATHOLOGIE :

➲ La Ch.A est secondaire à la présence d'une lithiase vésiculaire. Quelle que soit la taille du calcul, il en résulte un obstacle à l'écoulement de la bile par enclavement du calcul dans le canal cystique entraînant une stase avec pullulation

bactérienne

➲ L'infection vient se surajouter à une atteinte traumatique (altération muqueuse due au calcul), vasculaire ou

enzymatique.

NB: Il existe des Ch.A sans lithiase.

Les germes en cause sont des Gram – (E. coli, Klebsiella, Proteus, etc.) des Gram + et parfois des anaérobies.

III- ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

A. La cholécystite aiguë catarrhale ou hydrocholécyste:

·         La vésicule est augmentée de volume et rouge.

·         La paroi est oedémaciée, épaissie et congestive.

·          Le contenu est fait de bile normale ou blanchâtre, aseptique avec un ou plusieurs calculs dont l'un est souvent enclavé dans le défilé infundibulo-cystique.

B. La cholécystite aiguë suppurée ou empyème vésiculaire ou pyocholécyste:

·         La vésicule est augmentée de volume réalisant l'aspect en aubergine.

·         La paroi présente des micro-abcès pariétaux.

·         Le contenu est louche purulent

C. La cholécystite aiguë gangreneuse:

·         La paroi vésiculaire est marbrée avec quelques plaques sphacélées verdâtres ou brunâtres.

·         Le contenue est toujours purulent.

·         L'évolution se fait vers la perforation.

D. La cholécystite chronique:

·         La vésicule a l'aspect d'une figue sèche.

·         La paroi est atrophiée, entourée d'une sclérose cicatricielle importante avec diminution de la lumière vésiculaire.

·         Le contenu est essentiellement lithiasique.

IV- DIAGNOSTIC CLINIQUE D'UNE CHOLECYSTITE AIGUË LITHIASIQUE :

Il s'agit généralement d'une femme, obèse, à la 50aine, emmenée en urgence pour syndrome abdominale aigu

douloureux et fébrile de l'hypochondre droit.

Signes fonctionnels sont à début brutal, avec

1. Colique hépatique

• Vive. • Prédominant au niveau de l'HCD.

• Survenant 3 à 4H après un repas gras.

• Immobilisant le malade et entraînant un blocage respiratoire.

• Irradiation scapulaire droite ou dorsale.

2. Nausées – vomissements alimentaires puis bilieux.

3. Arrêt +/- net du transit.

4. Syndrome infectieux  avec

• Fièvre à 39-40° • Sueurs et frissons. • Tachycardie. • Langue saburrale.

L'interrogatoire recherche les antécédents évocateurs d'une lithiase

o Echographie antérieure. o Notion de colique hépatique répétée.

Signes physiques

1- Signe de Murphy, douleur vive au point vésiculaire à la palpation de l'HCD, inhibant l'inspiration profonde.

2- Défense de l'HCD, laissant libre le reste de l'abdomen.

3- Parfois, la palpation douce permet de percevoir une grosse vésicule très douloureuse.

4- Le TR ne retrouve aucune douleur.

V- DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

Radiologie

A. ASP: Systématique pour éliminer une perforation d'un organe creux (pneumopéritoine.) Elle peut montrer

1. Un iléus réflexe avec aéroiléie ou aérocolie, témoignant d'un processus inflammatoire en regard.

2. Une aérobilie témoignant d'une fistule bilio-digestive.

3. Des opacités calciques dans l'aire vésiculaire.

B. Echographie abdominale: Examen clé. Elle précise l'état du foie et de la VBP et révèle des signes pathognomoniques

1- Le Murphy échographique ou sensibilité élective de la vésicule au passage de la sonde sur l'HCD.

2- Un épaississement de la paroi vésiculaire (sup à 3 mm.)

3- La présence de calculs (image hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur.) immobile, de siège infundibulocystique

le plus souvent.

4- Présence de liquide échogène dans la vésicule (pus, boue ou Sludge.)

C. Radiographie pulmonaire: Vérifie l'absence d'infections de la base pulmonaire droite ou une pathologie pleurale.

Biologie

A- FNS: Montre une hyperleucocytose.

B- Bilan hépatique: Révèle l'absence de choléstase (absence de retentissement sur la VBP.) Parfois, une légère

augmentation des Transaminases (par proximité de l'inflammation.)

C- Hémocultures: doivent être faites dès que possible, avant la mise en route de l'antibiothérapie.

VI- EVOLUTION – COMPLICATIONS :

Sous traitement médical, l'évolution est le plus souvent favorable, avec disparition des douleurs, apyrexie et diminution de la

Leucocytose, permettant d'intervenir en semi-urgence sur un malade bien préparé.

Cependant, la survenue de complications est imprévisible

A. Complications péritonéales:

1. Péritonite biliaire généralisée: Elle est due à la perforation vésiculaire ou à la diffusion de la bile stérile, c'est le

cholépéritoine. Elle se traduit par

• Douleurs en coups de poignard dans l'HCD. • Fièvre à 40°

• Contracture abdominale d'abord dans l'HCD, puis généralisée.

• AEG. • Etat de choc et tendance au collapsus.

• TR très douloureux.

2. Péritonite biliaire localisée: Tous les signes s'accentuent, mais localement. Parfois, il y a apparition d'une

tuméfaction douloureuse, mal limitée, sous-costale droite avec empattement de l'HCD, réalisant le plastron vésiculaire

qui, non-traité, évolue vers l'abcédation ou la péritonite en 2 ou en 3 temps.

B. Fistules biliaires internes: Peu fréquentes, elles se développent chez le sujet âgé dans les suites d'une Ch.A avec

souvent une phase d'abcédation intermédiaire.

1- Fistule bilio-biliaire: Se fait entre la région infundibulo-cystique et l'hépato-cholédoque. Elle est responsable

d'angiocholite à répétition.

2- Fistule bilio-digestive:

Parfois cholécysto-colique avec passage du contenu colique dans la VBP, à l'origine d'angiocholite, de diarrhées et

parfois d'hémorragies digestives.

Le plus souvent cholécysto-duodénale avec issue du calcul dans le duodénum. Ce calcul peut

➨ Migrer en aval, obstruer la lumière du grêle et être à l'origine d'un iléus biliaire, cause rare d'occlusion intestinale

aiguë dont le diagnostic repose sur

➲ Des arguments anamnéstiques avec une histoire stéréotypée en 3 temps; long passé lithiasique, crise récente

de cholécystite puis installation de l'occlusion actuelle.

➲ Des arguments radiologiques avec à l'ASP des niveaux hydro-aériques du grêle et une aérobilie

pathognomonique et à l'opacification aux hydrosolubles un trajet fistuleux réalisant l'image de serpent à tête claire.

➨ Migrer en amont, à contre courant, obstruer le pylore et être à l'origine d'une sténose pylorique d'origine biliaire ou

"syndrome de Bouveret".

VII- FORMES CLINIQUES :

A. Formes graves d'emblée:

1. Cholécystite aiguë gangreneuse: Due à des germes agressifs (anaérobies) elle est fréquente chez le diabétique et

se caractérise par le contraste entre la gravité de l'AEG et de l'état de choc et la pauvreté de signes cliniques

2. Cholécysto-pancréatite: Réalise un tableau clinique associant les signes de cholécystite et de pancréatite aiguës.

3. Cholécystite aiguë ictérique: L'ictère témoigne soit de

➨ Une migration calculeuse dans la VBP par le canal cystique ou par fistule bilio-biliaire.

➨ Une lithiase cholédocienne associée.

➨ Une compression extrinsèque de la VBP par un calcul enclavé dans l'infundibulum ou "syndrome de Mirizzi".

➨ Une gangue inflammatoire péri-vésiculaire ou pédiculite.

4. Cholécystite aiguë occlusive: elle réalise le tableau clinique d'une occlusion fébrile du grêle, due à un iléus réflexe

au contact d'un foyer infectieux. Cette forme est fréquente chez le sujet âgé.

B. Formes étiologiques:

1- Cholécystite aiguë lithiasique (90% des cas.)

2- Cholécystite aiguë alithiasique: 2 catégories

·         Cholécystite aiguë alithiasique post-agressive: Atteint le malade stressé, post-opératoire, post-traumatique,

post-partum, les grands brûlés et les malades en réanimation.

·         Cholécystite aiguë alithiasique primitive: C'est la cholécystite typhique, tuberculeuse, parasitaire

(cryptosporidiose dans les infections à VIH.)

VIII- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

·         Ulcère bulbaire perforé bouché.

·         Pancréatite aiguë en poussée.

·         Appendicite aiguë sous-hépatique.

·         KHF infecté.

·         Pyélonéphrite ou pyonéphrose droite.

·         Affections inflammatoires de la base du poumon droit.

IX- TRAITEMENT :

A. Traitement médical

·         Poche de glace sur le ventre. 􀂾 Antibiotiques à élimination biliaire.

·         Antalgiques.

B. Traitement chirurgical (radical)

·         Cholécystectomie (ablation de la vésicule biliaire.) à ventre ouvert ou sous coelioscopie.

·         Vérification de l'intégrité et de la vacuité de la VBP (CPRE)