Le paludisme

                 

Le paludisme

1-      DEFINITION – EPIDEMIOLOGIE:

✵             Le paludisme ou malaria est une parasitose endémo-épidémique majeure. Sa répartition géographique intéresse la zone tropico-équatoriale (ceinture de pauvreté.) Et son caractère endémique, épidémique ou endémo-épidémique varie

selon les conditions climatiques. L'Algérie fut un pays impaludé. Les compagnes d'éradication ont permis une limitation de l'extension mais il persiste encore des zones de paludisme autochtone (surtout le sud.) Il existe aussi un paludisme

d'importation lié au développement des moyens de communication et de voyage des sujets qui n'observent pas de chimioprophylaxie antipaludéenne.

✵             Il est dû à un hématozoaire appelé 'Plasmodium' qui comprends 4 espèces, 'Plasmodium falciparum', 'Plasmodium vivax', 'Plasmodium ovale' et 'Plasmodium malariae'.

✵             Elle est transmise à l'homme par un vecteur, l'"Anophèle femelle".

✵             Le réservoir est strictement humain.

2-         CLINIQUE:

•  Le paludisme de primo-invasion:

✵         L'incubation est silencieuse, dure 12 à 20 jours pour les Plasmodium vivax, ovale et malariae, et 8 à 15 jours pour Plasmodium falciparum.

✵         La forme moyenne du paludisme est l'apanage de Plasmodium vivax, ovale et malariae. Elle associe:

•                Une fièvre continue.

•                Des troubles digestifs à type d'anorexie, diarrhées et vomissements. A l'examen clinique, on note:

•                Une hépatomégalie modérée et sensible.

•                Et rarement une splénomégalie.

En zone d'endémie, cette symptomatologie doit faire évoquer le paludisme.

Le diagnostic est confirmé par la recherche du parasite sur goutte épaisse et frottis sanguin.

✵         La forme grave du paludisme est habituellement due à Plasmodium falciparum. Elle associe:

•                   Une fièvre d'installation brutale, rémittente avec de grandes oscillations de 1 à 2°c.

•                   Des céphalées très intenses.

•                   Asthénie profonde.

•                   Adynamie à l'état d'obnubilation ou d'agitation.

•                   Un ictère hémolytique.

Non traitée, cette forme évolue vers l'accès pernicieux.

•  L'accès palustre (intermittent): Il est dû à la réviviscence schizogonique. La symptomatologie est déclenchée et rythmée par l'éclatement des rosaces. Pour Plasmodium falciparum, les accès sont précoces par rapport à la primo-

invasion et de rythme tierce (24 heures d'accès puis 48 heures de repos.) Pour le Plasmodium ovale et vivax, les accès

sont tardifs et de rythme tierce également. Plasmodium malariae détermine un accès quarte (24 puis 72 heures.)

✵         Le début est brutal avec:

•                Des frissons intenses durant 30 à 60 minutes.

•                Puis une fièvre d'installation brutale à 39-40°c.

•                Une sensation de chaleur très intense.

✵         Après 2 ou 3 heures d'évolution, survient une défervescence thermique tandis qu'apparaissent:

•                   Des sueurs très abondantes.

•                   Et des algies diffuses avec céphalées et myalgies.

•                   Des troubles digestifs à type de nausées et vomissements. L'examen clinique révèle:

•                Une splénomégalie.

•                Rarement une hépatomégalie.

✵         En absence de traitement, les accès se répètent puis cessent spontanément après quelques semaines. Le diagnostic est toujours confirmé par la recherche du parasite sur goutte épaisse et frottis sanguin.

•     L'accès pernicieux (neuropaludisme ou paludisme cérébral): C'est l'apanage exclusif de Plasmodium falciparum. Il

reste la complication majeure de la primo-invasion. Cet accès survient chez le nourrisson et le petit enfant et le sujet non- immun en zone d'endémie. L'accès est lié au développement massif et très rapide de la parasitémie dans les capillaires cérébraux. L'évolution est mortelle en l'absence d'un traitement précoce. Le tableau clinique est largement dominé par la triade "Fièvre-Coma-Convultions". Il s'agit d'un tableau de "méningo-encéphalite fébrile" avec:

•          Fièvre au-delà de 40°c.

•                Coma variant de l'obnubilation au coma carus.

•                Convulsions généralisées très fréquentes chez l'enfant.

•          Avec des signes méningés telles céphalées, vomissements, raideur de la nuque, LCR eau de roche, réaction cellulaire de type Lymphocytaire et protéinorachie légèrement augmentée.

L'examen clinique retrouve:

•                Une hépatomégalie.

•                Une splénomégalie.

•                Un ictère conjonctival.

•                Un syndrome hémorragique avec purpura et/ou hématurie voire une CIVD.

•                Et une insuffisance rénale aiguë.

En zone d'endémie, la triade doit impérativement faire évoquer le neuropaludisme.

•  La fièvre bilieuse hémoglobinurique: Elle est aussi l'apanage de Plasmodium falciparum. C'est un accident hémolytique aigu majeur imputable à la Quinine.

✵         Le début est brutal associant:

•                Une fièvre.

•                Une sensation de malaise.

•                Suivie de signes d'hémolyse massive à type d'anémie, ictère et hémoglobinurie.

•                Une tachycardie.

•                Une hypotension artérielle.

•                Et une dyspnée.

•  Le paludisme viscéral évolutif: Il représente la forme chronique, s'observe en zone d'endémie et est dû à Plasmodium falciparum. Il touche l'enfant. C'est la conséquence des réinfestations répétées et des phénomènes de pré- munition. Le tableau est polymorphe avec:

•                   Anémie et pancytopénie.

•                   Hypergammaglobulinémie.

•                   Une hépatomégalie.

•                   Une splénomégalie.

•                   Et souvent un retard staturo-pondéral.

Le diagnostic doit être précoce -notamment quand la suspicion de Plasmodium falciparum est grande- car il y a risque d'évolution vers l'accès pernicieux. La notion de séjour en zone d'endémie et les données cliniques doivent orienter vers la recherche du parasite dans le sang sur frottis sanguin et sur goutte épaisse. Le diagnostic sérologique n'a d'intérêt que si la goutte et le frottis sont négatifs.

3-         TRAITEMENT:

1-           Les moyens:

•     Les schizontocides:

•                Quinine.

•                Amino-4-Quinoléines telles la Chloroquine (comprimé dosé à 100 mg) et l'Amoniaquine (forme retard, comprimé dosé à 300 mg.)

•     Les gamétocides:

•                Antifoliques.

•                Antifoliniques.

•       Sulfadiazine - Pyriméthamine. B- Les indications:

❶       Accès palustre: Chloroquine, 0.6g pendant 2 jours puis 0.40g pendant 3 jours.

❷       Accès pernicieux: Quinine en Iv, 1 à 2 g/jour pendant 5 jours avec traitement adjuvant en unité de soin intensif (réhydratation, analeptiques cardio-vasculaires, transfusion sanguine.)

❸       Chimioprophylaxie: Elle doit être entamée le 1er jour de départ et maintenue 6 à 8 semaines après le retour.

Chloroquine, 100 mg/jour 6 jours/7 pendant tout le séjour en zone d'endémie. Ou Flavoquine, 3 comprimés un jours fixe par semaine pendant toute la durée du séjour.

C-          La prévention:

✵            Chimioprophylaxie.

✵           Lutte contre le vecteur (insecticides, moustiquaire…etc.)