1.1.Définition : la dyspnée, c'est la difficulté ou gêne
à respirer : la respiration devient d'une part consciente et volontaire et
d'autre part pénible. Elle doit être essentiellement différenciée de
l'hyperventilation qui est une augmentation de l'amplitude respiratoire ne
s'accompagnant pas de gêne respiratoire et qui se voit dans les fausses
dyspnées d'origine métabolique sans atteinte respiratoire.
1.2. Rappel
physiologique de la respiration :
La respiration normale est
automatique, donc involontaire et inconsciente, elle comprend deux temps :
—L'inspiration: est le temps actif, elle est possible
grâce à la contraction du diaphragme muscle
inspiratoire, elle s'accompagne d'une augmentation de volume de la cage
thoracique rendant possible la pénétration de l'air. Les muscles accessoires de
l'inspiration (sterno- cléido-mastoïdiens, scalènes,
grand dorsal, grand pectoral) n'interviennent pas ou très peu lors de la
respiration normale au repos : ils se contractent lors de l'effort ou dans les
gênes
pathologiques
affectant l'inspiration. ^ — L'expiration : est
le temps passif, grâce à l'élasticité pulmonaire la cage thoracique reprend sa
position initiale ce qui rend possible la sortie de l'air.
Normalement, le temps expiratoire est plus long que le temps
inspiratoire. Les muscles expiratoires (petit et grand oblique, petit dentelé
inférieur et transverse) ne seront mis enjeu que dans les gênes pathologiques
affectant l'expiration.
La respiration est un acte réflexe qui comprend :
—Des voies centripètes : comprenant des fibres d'origine corticale,
des fibres d'origine pulmonaire et des fibres d'origine sino-carotidienne, les
deux dernières cheminant dans le tronc du pneumogastrique.
—Un centre respiratoire : bulbaire situé dans le plancher du ventricule. Ce
centre est excité directement par la pression partielle de gaz carbonique et le
pH sanguin et indirec- tement par l'intermédiaire des fibres centripètes
d'origine sino-carotidienne par l'hypoxie (baisse de la
pression partielle d'oxygène).
—Des fibres centrifuges : la principale est le nerf phrénique qui
innerve le diaphragme. Le mécanisme de la respiration est le suivant :
l'inspiration appelle l'expiration, c'est le réflexe de Héring-Breuer
: au cours de l'inspiration les fibres d'origine pulmonaire sont
excitées par la distension du poumon, elles envoient un influx inhibiteur au
centre respiratoire qui suspend son activité rendant ainsi possible
l'expiration; au cours de l'expiration le centre ne reçoit plus cet influx
inhibiteur, il reprend son activité et excite le nerf phrénique d'où
inspiration.
La fréquence respiratoire :
nombre de mouvements respiratoires par minute varie avec l'âge du sujet, au
repos elle est de :
—14 à 22 mouvements/minute chez l'adulte;
—22 à 30 mouvements/minute
chez l'enfant. File varie et augmente normalement à l'effort et en altitude.
1.3. Analyse sémiologique de la dyspnée :
La dyspnée, qui est une perception consciente d'une gêne
respiratoire, est donc bien un signe subjectif ou fonctionnel. Elle sera donc
analysée par un interrogatoire soigneux comportant : la date de début, le mode
de début : brutal ou progressif, les circonstances d'apparition : le caractère
spontané ou provoqué (effort, fumée, saison), l'évolution dans le temps :
permanente ou paroxystique (évolution par accès ou crises durant de quelques
minutes à quelques heures), l'horaire dans le nycthémère (diurne ou nocturne),
l'existence de signes accompagnateurs : toux, expectoration...
La dyspnée signe
fonctionnel s'accompagne toujours de modifications objectives de la respiration
portant sur la fréquence, l'amplitude et la durée des deux temps de la
respiration ; ces modifications seront analysées lors de l'inspection, premier
temps de l'examen clinique de l'appareil respiratoire.
1.4. Les
différents types de dyspnée :
Au terme de l'interrogatoire et de l'inspection du malade
plusieurs types de dyspnée peuvent être individualisés.
∙Selon le mode de début :
—Dyspnée aiguë : début brutal la dyspnée est d'emblée à
son maximum.
—Dyspnée chronique : début progressif le plus souvent.
∙Selon les circonstances d'apparition :
—la dyspnée d'effort : c'est une dyspnée chronique induite par
des efforts très limités et courants, qui se prolonge au-delà de
la durée normale (plus de 5 minutes) après la cessation de l'effort et qui va
en augmentant dans le temps pour des efforts de plus en plus restreints.
Il est important de préciser l'intensité de cette dyspnée en
faisant préciser au malade le type d'effort qui la fait apparaître : nombre
d'étages, nombre de marches ou le nombre de mètres parcourus; parfois effort
moindre : effort d'habillage. C'est la première manifestation de l'insuffisance
ventilatoire.
Fig1. Les différents types de respiration.
Fig1. Les différents types de respiration.
∙ Selon le mode
d'évolution :
• Dyspnée paroxystique
: crises de dyspnée durant de quelques minutes à quelques
^
heures séparées par des intervalles de respiration
normale : exemple : la crise d'asthme.
•Dyspnée
permanente : ou dyspnée de repos, apparaît au terme d'une période plus ou moins
longue de dyspnée d'effort; elle se manifeste surtout dans le décubitus
imposant parfois la position assise, buste vertical, qui la soulage : c'est l'orthopnée.
∙Selon
la fréquence respiratoire :
•Polypnée
: lorsque
la fréquence respiratoire augmente et devient supérieure à 22 mouvements/minute
chez l'adulte et à 30 mouvements/minute chez l'enfant (fig. 1 b).
•Bradypnée : lorsque la
fréquence respiratoire diminue respectivement au-dessous de
14 chez l'adulte et 22 chez l'enfant (fig. le).
•Selon
le temps respiratoire :
•Bradypnée
inspiratoire : se voit lorsqu'il y a un obstacle à la pénétration de l'air :
obstruction laryngée par une inflammation du larynx (laryngite), par des
fausses membranes (diphtérie laryngée ou croup) ou par un corps étranger.
Cette bradypnée inspiratoire est une dyspnée aiguë,
elle s'accompagne souvent d'un cornage
:bruit
inspiratoire caractéristique et d'un tirage qui réalise une
dépression inspiratoire des parties molles : sus-sternale, sous-sternale et
intercostale.
•Bradypnée
expiratoire : se voit lorsqu'il y a un obstacle à la sortie de l'air par
atteinte diffuse des bronches de tous calibres, ce qui est réalisé dans
la crise d'asthme (où il y a broncho-constriction et
œdème de la muqueuse bronchique). Cette bradypnée expiratoire est une dyspnée
paroxystique, elle s'accompagne de sifflements expiratoires : respiration
sifflante entendue à l'examen clinique du thorax, ce sont les râles sibilants
et même parfois à distance.
1.5.Les fausses dyspnées ou
dyspnées sine materia, sans substratum anatomique, ne s'accompagnent pas de gêne
respiratoire.
•La
respiration de Kussmaul c'est une hyperventilation réalisant une respiration lente,
régulière et profonde, égale aux deux temps qui sont séparés par une pause d'où
le nom de respiration en créneau. Elle s'observe dans les états d'acidose
métabolique diabétique ou rénale, elle est liée à la baisse des bicarbonates
sanguins, d'où baisse du pH (fig. 1d).
•La respiration périodique de Cheyne-Stokes
: elle est le témoin d'un désordre nerveux central. C'est une
irrégularité du rythme respiratoire qui se caractérise par des cycles respiratoires
d'amplitude croissante devenant bruyants, puis d'amplitude décroissante
aboutissant à une pause complète de quelques secondes ou apnée.
Cette périodicité apparaît du fait de l'alternance de phases
d'hypercapnie et d'hypo-capniequi provoquent successivement une
hyperventilation puis une hypoventilation (fig. 1e).
•La respiration
périodique du syndrome de Pickwick : est également une irrégularité du
rythme respiratoire, elle se voit chez certains obèses, elle est alors associée
à une somnolence diurne. Cette respiration périodique s'observe la nuit, elle
est faite de la succession de cycles caractérisés par une inspiration lente et
profonde, suivie de mouvements respiratoires courts et
rapides et d'une apnée expiratoire complète
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(fig.1f).
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